温阳通络祛浊方治疗非酒精性脂肪肝的疗效及对肝脾CT值的影响

费亚军，费 璇

(河北省唐山市中医医院，河北 唐山 063000)

非酒精性脂肪肝(NAFLD)是除外乙醇摄入过多和其他明确损肝原因的一组临床代谢性综合征，以肝脏脂肪蓄积和肝细胞弥漫性脂肪变性为特征[1]。西药针对该病以调节脂质代谢、保护肝细胞的药物为主，长期治疗会加重肝脏脂解的负担，部分患者脂肪肝病情无明显缓解。中医认为脂肪肝的发生与水液代谢障碍、痰浊内阻、日久瘀阻有关，其基本病机为痰浊内阻、瘀阻经脉[2]。治疗以中草药、针灸、拔罐为主，其效果稳定，长期治疗不良事件的发生率低，在临床中发挥重要作用[3]。现代研究显示阳气不足在脂肪肝的发生中有重要意义，通过温阳通脉可以明显降低患者脂肪肝的临床指标[4]。笔者在临床中应用温阳通络祛浊方治疗非酒精性脂肪肝取得了较好的疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2016年1月—2017年1月在我院诊治的非酒精性脂肪肝患者120例，西医诊断符合2006年中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《酒精性肝病和非酒精性肝病诊疗指南》[5]相关标准。中医辨证参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]制订脾虚痰阻证的诊断标准。主症：乏力、腹胀、胁痛。次症：神疲、形体肥胖，胁下痞块，纳呆，舌质淡、边有齿痕、苔白，脉细。具备主症3项加次症2项，或者主症2项加次症3项即可诊断。患者年龄18～70岁，均签署相关治疗知情同意书并且愿意参加本研究。排除并发肝硬化、肝功能衰竭等病变者，过敏体质、对本研究所使用药物过敏者，不能正确表达自己主诉者，患有精神疾病、严重神经官能症不能合作者，合并有严重心、肝、肾、造血系统或神经系统疾病者，拒绝参与研究者。将患者随机分为2组，每组60例。治疗组男26例，女34例；年龄22～60(55.08±4.85)岁；高血脂症35例，糖尿病15例，肥胖16例；ALT 60～180(97.78±7.05)IU/L；轻度脂肪肝15例，中度脂肪肝35例，重度脂肪肝10例；中医症状总积分(25.67±2.58)分；B超情况积分(5.36±1.29)分。对照组男25例，女35例；年龄24～61(56.18±5.01)岁；高血脂症34例，糖尿病16例，肥胖17例；ALT 58～175(96.34±6.98)IU/L；轻度脂肪肝12例，中度脂肪肝36例，重度脂肪肝12例；中医症状总积分(24.87±2.49)分；B超情况积分(5.23±1.15)分。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法

1.2.1基础治疗 控制饮食(合理搭配糖、脂肪、蛋白质的比例)，适当运动(根据自身情况调整每组走路的步数)。

1.2.2对照组 在基础治疗上加用辛伐他汀片(杭州默沙东制药有限公司，国药准字H10970385)20 mg口服，每晚1次；水飞蓟宾葡甲胺片(江苏中兴药业有限公司，国药准字H32026145)200 mg口服，每日3次；60 d为1个疗程。

1.2.3治疗组 在基础治疗上给予温阳通络祛浊方治疗，组方：桂枝15 g、茯苓12 g、苍术12 g、白术12 g、炙甘草5 g、泽泻12 g、桔梗5 g、柴胡10 g、升麻5 g、姜黄18 g、羌活10 g、威灵仙9 g。中草药由我院制剂室煎煮，每剂药煎至2袋，每袋150 mL，口服，2次/d；60 d为1个疗程。

1.3观察指标

1.3.1中医症状评分 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]标准对乏力、腹胀、胁痛、形体肥胖、神疲情况进行评分，根据症状的轻重分无、轻度、中度、重度，分别记0分、2分、4分、6分。

1.3.2生化指标 观察治疗前后血脂4项[总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)]及血清ALT的变化。

1.3.3物理检查 参照《现代腹部超声诊断学》[7]对脂肪肝的分类办法，以肝脏B超检查为主，结合临床症状进行分级，依次计分为0分、2分、4分、6分。患者在治疗前后各做1次上腹部CT检查，主要观察肝脏CT值、脾脏CT值和肝/脾CT值比值。

1.3.4临床疗效 参照《中药新药临床指导原则(试行)》[6]相关标准制定疗效评定标准。痊愈：肝功能、血脂恢复正常，中医症状及B超情况总积分降低≥95%。显效：肝功能、血脂正常或好转，中医症状及B超情况总积分降低≥75%但<95%。有效：肝功能、血脂有一项接近正常，中医症状及B超情况总积分降低≥30%但<75%。无效：肝功能、血脂无明显变化或恶化，中医症状、B超情况总积分降低不足30%。

2 结 果

2.12组治疗后中医症状及B超情况积分比较治疗后治疗组乏力、腹胀、胁痛、形体肥胖、神疲症状积分及B超情况积分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组治疗前后TC、TG、LDL-C、HDL-C、ALT水平比较 治疗后2组血清TC、TG、LDL-C、ALT水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，HDL-C水平均较治疗前明显升高(P均<0.05),且治疗组以上各指标改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1 2组治疗后中医症状及B超情况积分的比较分)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后CT值比较 治疗后2组肝CT值、肝/脾CT比值均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且治疗组升高较对照组更显著(P均<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后血清TC、TG、LDL-C、HDL-C、ALT水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表3 2组治疗前后CT值比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组临床疗效比较 治疗组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组临床疗效比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

非酒精性脂肪肝是由遗传-环境-代谢应激等多因素造成以肝实质细胞脂肪堆积为主要特征的疾病[8]。NAFLD 是高血脂、2 型糖尿病、高血压、动脉硬化性、心血管疾病的高风险因素。研究发现游离脂肪酸介导的肝细胞过度脂性凋亡是导致脂肪肝的主要原因[9]。适宜的饮食和活动是治疗NAFLD的基础。目前西医治疗以降糖药物、调脂药物、维生素E、保肝药物、己酮可可碱为主[10]。但是每种药物不能兼顾NAFLD所有的发病机制，长期应用不良反应大，疗效不肯定。目前对于该病以综合治疗为主，探索兼顾NAFLD所有症状及病机的治疗方法是研究的重点。

非酒精性脂肪肝归属于中医学“肝癖”病证范围。现代研究认为非酒精性脂肪肝的基本病机为脾虚失运、痰瘀阻滞，其疾病之标为痰浊、瘀血阻碍气机，影响水液代谢通路，与气血搏结于肝[12]。其疾病之本为中气不足，脾胃的升降枢纽作用失常导致水液代谢障碍，产生了病理产物。单纯应用化痰饮、活血等方法只能暂时缓解病情，疾病易复发，在非酒精性脂肪肝的中医药治疗中温阳通络至关重要。《金匮要略》云“病痰饮者，当以温药和之”。针对以上病机，笔者采用温阳通络祛浊方治疗非酒精性脂肪肝取得了较好的疗效，治疗组临床疗效总有效率显著高于对照组。

温阳通络祛浊方由桂枝、茯苓、苍术、白术、炙甘草、泽泻、桔梗、柴胡、升麻、姜黄、羌活、威灵仙组成。君药为姜黄、茯苓，臣药为苍术、白术、泽泻、桂枝、羌活，佐药为炙甘草、桔梗、柴胡、升麻，使药为威灵仙。姜黄具有化痰活血通络之功效、茯苓有健脾利湿作用，两者共同达到温阳、通络、祛浊的目的。现代研究显示姜黄在调节血脂水平方面具有显著作用，减少脂肪在肝脏中的堆积，同时还具有改善肝脏纤维化的作用[12]。茯苓提取物有改善NAFLD大鼠炎症反应，调节脂肪和糖代谢，肝脏脂质代谢有改善和促进作用[13]。白术、泽泻、桂枝和茯苓为五苓散主要药物，五苓散为调节膀胱气化功能、利水渗湿的主要方剂，可以直接清除自由基、降低脂质过氧化物水平、提高SOD活性、减少炎性细胞因子的产生，对受损的肝细胞具有保护作用[14]。桔梗、柴胡、升麻为传统方剂升降散的主要药物，配合五苓散生发胸中阳气，利于发挥肺脏通调水道的作用。威灵仙为十二经脉引经药，非酒精性脂肪肝为水液代谢障碍性疾病，影响十二经脉经气的运行，通过威灵仙的引经通络作用，共同达到恢复正常水液代谢。

综上所述，温阳通络祛浊方中药组成复杂，能兼顾非酒精性脂肪肝患者的病机特点，与单纯西药相比可以更好地改善患者临床症状，在提高总体疗效方面有显著优势；同时影响血脂4项、血清ALT水平。但本研究纳入病例少，并进行远期随访及作用机制探讨，有待进行多中心、大样本及相关实验研究。