经额定向穿刺引流术治疗基底节区高血压脑出血的疗效及安全性

董宇为，刘小印，王 喆，冯 波，魏小兵

(汉中市中心医院神经外科，陕西 汉中 723000)

高血压脑出血是临床常见的急性心脑血管疾病，具有较高的致残率与病死率，占全部脑卒中患者的21%～48%[1]。基底节区是最常见的脑出血部位，约占70%[2]。高血压脑出血患者的脑损伤主要由出血及脑组织水肿造成的脑组织压迫所致，因此，积极治疗后患者的神经功能可以得到一定程度的恢复[3]。开颅血肿清除术是基底节区出血的重要治疗方法之一，适用于各种不同病情，但是，基底节区临近重要部位，开颅手术不可避免地会损伤正常脑组织，不利于患者恢复[4]。血肿穿刺引流术因具有创伤轻微、安全有效、操作方便等优势而得到越来越多的应用[5]。经额定向穿刺引流术是在立体定向血肿穿刺引流术的基础上改进而来的一种更实用、便捷的方法[6]。本研究旨在对比开颅血肿清除术与经额定向穿刺引流术治疗基底节区高血压脑出血的临床效果与安全性，为选择基底节区高血压脑出血的治疗方法提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016年1月至2017年6月汉中市中心医院收治的基底节区高血压脑出血患者为研究对象，纳入标准：(1)均符合基底节区高血压脑出血的诊断标准[7]，并经头颅CT或磁共振成像检查确诊；(2)患者未发生脑疝；(3)发病72 h以内；(4)意识障碍程度为模糊至中度昏迷。排除标准：(1)由于脑部创伤、脑血管畸形、动脉瘤等造成的脑出血；(2)伴有心、肝、肾功能不全的患者。该研究共纳入基底节区高血压脑出血患者124例，根据手术方式不同将患者分为开颅手术组和穿刺引流组。开颅手术组72例，男44例，女28例；年龄31～69(53.7±12.4)岁；出血量37～77(55.6±10.2)mL；基底节区出血部位：左侧38例，右侧34例。穿刺引流组52例，男33例，女19例；年龄30～71(54.2±12.7)岁；出血量38～75(53.1±10.8)mL；基底节区出血部位：左侧25例，右侧27例。2组患者的性别、年龄、出血量及出血部位比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者家属签署知情同意书。

1.2手术方法

1.2.1穿刺引流组患者采用经额定向穿刺引流术治疗。患者行气管插管全身麻醉，手术前首先进行头颅CT检查，于颞侧头皮标记穿刺靶点的投影点，连接投影点和额部穿刺点确定穿刺平面，以穿刺点为中心在额部发际内做长约3 cm横行切口，颅骨钻孔(直径约1 cm)，“十”字形切开硬脑膜，检查大脑皮层是否发生局部脑疝及严重程度；将蛛网膜锐性切开，电灼处理皮层小血管，在自制定向穿刺仪辅助下将12F脑室外引流管沿穿刺平面从血肿前上方贯穿至血肿后下方，在穿刺过程中会发现血肿中的血液涌出；然后，使用20 mL注射器将软化的血肿中的血液抽吸出来，以降低颅内压，分离大脑皮层与硬脑膜。随后，观察引流管内是否出现新鲜血液、大脑皮层是否出现膨隆现象，如果无新鲜血液流出、大脑皮层未膨隆则提示无明显活动性出血[8]。将12F脑室外引流管外接到脑室外引流袋，然后进行CT检查确定引流管在血肿腔内位置，明确无再出血后，将5万U尿激酶溶解于4 mL生理盐水灌注血肿腔，每次3 h，每日1次，待残余血肿量<10 mL时将引流管拔出。

1.2.2开颅手术组患者采用开颅血肿清除术治疗。根据患者病情实施颞瓣、额颞瓣或小骨窗开颅手术，分离侧裂或经皮层造瘘到达血肿腔，将血肿清除，血肿腔内留置12 F脑室外引流管，根据患者颅内压改善情况选择去骨瓣减压术或复位骨瓣手术，如果血肿清除后脑肿胀加重，颅内压改善欠佳则行去骨瓣减压术；改善良好者选择复位骨瓣手术。3 d后拔出引流管。

2.22组患者术后1个月时神经功能比较结果见表2。术后1个月，穿刺引流组患者CSS评分和NIHSS评分显著低于开颅手术组，差异均有统计学意义(P<0.01)。

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2 结果

毛泽东一直认为共产党人的权力是人民给的，必须受到人民群众的监督。1945年8月毛泽东在延安干部会议上说：“去年有个美国记者问我：‘你们办事，是谁给的权力？’我说：‘人民给的。’如果不是人民给的，还有谁给呢？当权的国民党没有给。”“人民要解放，就把权力委托给能够代表他们的、能够忠实地为他们办事的人，这就是我们共产党人。”［5］毛泽东认为共产党既然代表人民，就必须代表得好，必须接受人民群众的监督。著名的窑洞对话深刻反映了这一思想。

表1 2组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、首次下床活动时间及住院时间比较Tab.1 Comparison of the operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative drainage volume，the time of first ambulation and the hospitalization time between the two groups

1.3观察指标(1)记录2组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后并发症、首次下床活动时间及住院时间。(2)采用中国脑卒中临床神经功能缺损程度量表(China stroke scale，CSS)与美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)对2组患者术后1个月时的神经功能进行评估。(3)采用日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)量表于术后6个月评估2组患者的ADL；Ⅰ级：日常生活能力完全恢复正常；Ⅱ级：日常生活能力部分缺损，但能够独立完成日常活动；Ⅲ级：日常生活需要借助他人或外力，难以自理；Ⅳ级：卧床，但是仍保持意识；Ⅴ级：植物生存或死亡。Ⅰ～Ⅲ级为ADL预后良好，Ⅳ～Ⅴ级为ADL预后不良。

2.42组患者术后并发症比较穿刺引流组患者术后发生再出血1例，颅内感染2例，局灶性脑梗死2例，并发症发生率为9.6%(5/52)；开颅手术组患者术后发生再出血5例，颅内感染5例，局灶性脑梗死9例，肺部感染3例，应激性溃疡4例，并发症发生率为36.1%(26/72)；穿刺引流组患者术后并发症发生率显著低于开颅手术组(χ2=11.214，P<0.01)。

表2 2组患者术后1个月CSS评分及NIHSS评分比较Tab.2 Comparison of the scores of CSS and NIHSS between the two groups at one month after operation

2.32组患者术后6个月时ADL比较结果见表3。术后6个月，穿刺引流组和开颅手术组患者ADL良好率分别为90.4%(47/52)、68.1%(49/72)，穿刺引流组患者ADL良好率显著高于开颅手术组(χ2=8.542，P<0.01)。

表3 2组患者术后6个月时ADL比较Tab.3 Comparison of the ADL between the two groups at six months after operation

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2.12组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、首次下床活动时间及住院时间比较结果见表1。穿刺引流组患者的手术时间、首次下床活动时间、住院时间显著短于开颅手术组，差异均有统计学意义(P<0.01)。穿刺引流组患者术中出血量和术后引流量显著少于开颅手术组，差异均有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

高血压脑出血是最常见的非创伤性颅内出血，由血压骤升引发颅内动脉破裂所致[9]。高血压脑出血发病急，进展快，发病1个月内病死率约30%，具有较高的致残率和病死率[10]。脑出血后颅内神经细胞与轴突通常会发生不可逆的变性坏死，目前尚无明确的治疗方式[11]。研究显示，约1/3的脑出血患者发病之后会出现恶化现象，其原因可能是血肿造成的急性神经损伤，此外，血肿会对周围组织产生继发性损伤[12]。有研究显示，脑出血后血肿造成的进行性病情恶化可以在清除血肿之后发生可逆性的转变[13]。因此，及时手术清除血肿、降低占位效应是改善高血压脑出血患者预后的关键。

基底节区为高血压脑出血发生率最高的部位，开颅血肿清除术与经额定向穿刺引流术是目前主要的治疗方式[14]。常规开颅血肿清除术可以较为彻底地清除血肿，且可以在直视情况下止血，更符合医生的手术习惯[15]。但是，常规开颅血肿清除术时间较长，且对血肿周围组织及血管造成的损伤较大，并发症较多[13]。本研究结果显示，穿刺引流组患者的手术时间、首次下床活动时间、住院时间显著短于开颅手术组，术中出血量和术后引流量显著少于开颅手术组；与官卫等[11]研究结果基本一致。该结果表明，经额定向穿刺引流术治疗基底节区高血压脑出血患者的手术时间更短，术中出血量更少，有助于患者的尽快恢复，缩短住院时间。穿刺术是一种与开颅手术完全不同的手术方式，对脑组织损伤较小，操作也较为简单，避免了硬膜外血肿、切口疝等并发症的发生[16]。本研究结果显示，术后1个月，穿刺引流组患者CSS评分和NIHSS评分显著低于开颅手术组；术后6个月，穿刺引流组患者ADL良好率显著高于开颅手术组，且穿刺引流组患者术后并发症发生率显著低于开颅手术组。经额定向穿刺术操作是在CT的辅助下确定穿刺位置，穿刺位置精确，且无需经过血管区，引流导管贯穿血肿，不仅可以有效抽吸血肿，且不会损伤出血附近组织，因而治疗效果较好，患者神经功能恢复及ADL恢复佳，术后并发症发生率低。

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综上所述，经额定向穿刺引流术治疗基底节区高血压脑出血可缩短手术时间，降低术中出血量，促进神经功能及ADL恢复，且术后并发症发生率低。