腹腔镜下十二指肠斜形侧侧吻合术治疗新生儿环状胰腺

李炳 陈为兵 夏顺宁 杜永春 王挺 王晓敏 姜宝飞

环状胰腺是胰腺组织在十二指肠降部呈环状或钳状压迫致其梗阻的一种先天性消化道畸形，发病率为1/6 000，约占十二指肠梗阻性疾病的10%～30%，病因尚未清楚[1-2]。以往对该病均采取腹腔镜探查手术，明确诊断后采用十二指肠菱形吻合术进行治疗[3-4]。本研究对6例先天性环状胰腺新生患儿采用十二指肠斜形侧侧吻合术，取得了较好的疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

收集2015年1月至2017年5月间江苏省淮安市妇女儿童医院行腹腔镜下十二指肠斜形侧侧吻合术治疗的6例先天性环状胰腺的新生患儿临床资料，其中男性4例，女性2例，年龄1～4 d，平均2 d。手术时体重2.5～3.5 kg，平均3.1 kg。患儿均在出生后1～4 d内出现胆汁性呕吐，上腹部胀气，其中4例在母孕期通过彩超筛查提示十二指肠梗阻，6例术前彩超均有十二指肠第1、2段扩张,胸腹联合位平片显示上腹部典型双泡征，上消化道钡餐提示十二指肠梗阻，3例下消化道造影提示回盲部高位梗阻。出生后通过腹腔镜手术探查均为先天性环状胰腺，其中合并先天性肠旋转不良3例、梅克尔憩室1例、先天性心脏病1例、2l-三体综合征1例。

二、腹腔镜下十二指肠简化斜形侧侧吻合术

所有患儿均采用仰卧、轻度头高足低位，气管内插管静脉复合麻醉，显示器放置于患儿头侧。脐部正中纵切口5 mm，开放式置入5 mm Trocar导入腹腔镜，气腹压力控制在5～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。手术采用四孔法，右上腹、右下腹、左上腹部再各放置3 mm Trocar。在剑突下经腹壁将3-0丝线缝入腹腔，线尾留在腹壁外。缝线绕过肝圆韧带，经右上腹肋缘下出针，牵拉缝线抬起肝脏，充分暴露十二指肠。3例患儿腹腔镜见十二指肠扩张，游离十二指肠至降部见环状胰腺，充分游离远端十二指肠后，在胰腺上缘约0.5 cm处斜形切开十二指肠近端，切口左下方延伸至长约2 cm，远端距离胰腺约1 cm处纵向切开十二指肠，自剑突下缝入5-0可吸收缝合线(PDS线)，将近端十二指肠切口右侧端与远端十二指肠切口上端全层缝合，出针后将针从右上腹部缝出腹壁外，牵引缝线两端悬吊十二指肠，使两端十二指肠切口平行排列(图1)。再取一段5-0 PDS线，长约10 cm，经Tracer放入腹腔，从右侧开始至左侧全层连续缝合法吻合十二指肠后壁，打结后线结位于肠管内(图2)。再次放置5-0 PDS线10 cm入腹腔，连续缝合法吻合十二指肠前壁，打结后线结位于肠外(图3)。最后将十二指肠的悬吊线再进行打结，完成十二指肠斜形侧侧吻合术(图4)。3例患儿腹腔镜探查见十二指肠扩张，回盲部高位，Ladd韧带及小肠扭转，但肠管血运好。逆时针方向解除肠扭转后，分离Ladd韧带(图5)，分离回盲部与右侧腹壁的连接，将结肠放置到腹腔左侧。完成Ladd手术后见十二指肠降部环状胰腺压迫，充分游离十二指肠周围的粘连，同样切开十二指肠的远端及近端，然后行远近端十二指肠斜形侧侧吻合术。最后经左上腹部Trocar孔体外切除阑尾。1例患儿在十二指肠第3段见异位胰腺，直径约1 cm，但未行切除。1例合并梅克尔憩室，稍扩大脐部切口至1.5 cm，将病变肠管提至腹壁外进行憩室契型切除吻合术。

三、手术后处理

术后给予吸氧，心电监护密切观察患儿生命体征，置恒温箱保温防止新生儿硬肿症的发生，抗生素预防感染，营养支持及对症治疗。术后继续放置鼻胃管进行持续胃肠减压，待鼻胃管引流液明显减少且颜色变清亮后拔除鼻胃管，试喂少量糖水，如无呕吐可改为母乳喂养，术后5～8 d逐渐过渡至正常喂养。

图1 远端十二指肠纵向切开，近端斜形切开，吻合口右侧端悬吊，将两切口平行排列

图2 5-0 PDS线连续缝合法吻合十二指肠后壁

图3 5-0 PDS线连续缝合法吻合十二指肠前壁

图4 完成十二指肠斜形侧侧吻合，十二指肠远端见异位胰腺

图5 分离Ladd韧带，显露环状胰腺

结 果

6例均经腹腔镜探查后确定环状胰腺，遂行腹腔镜下十二指肠侧侧吻合术治疗。其中3例环状胰腺合并先天性肠旋转不良，同时在腹腔镜下行Ladd手术。手术时间70～120 min，平均98 min 。术中出血3～10 ml，无需在术中和术后输血。术后3～7 d(平均4.5 d)进流质饮食，无腹胀呕吐，7～14 d(平均9 d)出院。患儿术后脐部正常，无明显瘢痕。本组无手术死亡，无中转开腹，术后无吻合口瘘及吻合口狭窄等并发症。6例获得随访1～30个月(平均13 个月)，症状消失，营养状态及生长发育良好，肠功能恢复佳，正常排便，无切口感染，无肠粘连、肠梗阻，疗效满意。

讨 论

以往对先天性环状胰腺采用开放式十二指肠菱形吻合术，超过90%的患儿取得了较好的临床效果，死亡率较低，且死亡患儿常伴有其他的先天性畸形[5-6]。随着腹腔镜技术的广泛开展，以及镜下分离、结扎、缝合技术的逐渐成熟，该技术也被用于诊治先天性十二指肠梗阻[7]。Chung等[8]及Spilde等[9]对开放手术和腹腔镜手术治疗小儿十二指肠梗阻的疗效进行对比，认为腹腔镜手术不仅具有微创和美容的效果，且术后进食时间早、住院时间短。2002年Glüer等[10]首次报道腹腔镜下十二指肠菱形吻合术治疗环形胰腺。十二指肠菱形吻合术为近端十二指肠横向切开，远端十二指肠纵向切开，然后进行十二指肠菱形吻合术。但该术式十二指肠切口相对较小，吻合相对较难，术后可能导致吻合口狭窄及肠功能恢复较慢，且可能导致吻合口张力较高，影响吻合口愈合，增加吻合口瘘发生的可能。有作者[7,11-12]提出经腹壁缝合悬吊肝圆韧带充分暴露十二指肠利于十二指肠吻合的顺利完成。

本研究在十二指肠侧侧吻合和菱形吻合的基础上进行改良，首创十二指肠斜形侧侧吻合术。在操作中首先通过经腹壁缝线悬吊肝圆韧带暴露十二指肠，扩大腹部空间，减少损伤其他脏器的机会。由于近端十二指肠扩张明显，所以近端十二指肠斜形切开并向左下方斜形延伸很容易达到15～20 mm，可形成一个较大的十二指肠侧侧吻合口。通过斜形吻合口第一针的悬吊牵引，使近端和远端十二指肠切口平行排列，十二指肠斜形侧侧吻合变得更加容易，克服了吻合口较小或者吻合口张力过高的缺点[13]，有利于十二指肠功能的早期恢复，减少了吻合口瘘和吻合口狭窄的机会。此外，采用5-0 PDS线浆肌层连续内翻吻合有利于吻合口的愈合，也减少吻合口瘘发生的机会。

本研究在进行腹腔镜环状胰腺合并肠旋转不良的手术时，在分离Ladd韧带后经腹壁进针缝合胆囊底部的结缔组织，再经腹壁穿出，通过抬高胆囊，从而进一步抬高肝脏，进一步扩大手术操作空间。采用四孔法，充分暴露患儿腹腔，进一步增加了手术的安全性，减少了手术中损伤十二指肠及其他腹腔脏器的机会。

腹腔镜十二指肠吻合术的常见并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。本组患儿均在腹腔镜下完成十二指肠斜形侧侧吻合术，手术顺利，无1例出现手术并发症，证明该术式治疗十二指肠梗阻是安全可行的，值得在临床推广。

在病例的选择上，笔者认为患儿的体重应>1.7 kg，无其他严重畸形及肺部并发症，足月能够耐受气腹者为佳[14]。由于患儿腹腔容积较小，且肠管扩张，所以从脐部开放式切口放置第一个Trocar较为安全，可避免腹腔穿刺导致腹腔脏器的人为损伤。术前胃肠减压、保留导尿等有利于扩大腹腔操作空间。合并严重畸形和肺部并发症、早产儿和低体重儿则应选择开放手术。Son等[13]认为，十二指肠闭锁或环状胰腺合并其他消化道畸形为手术禁忌证。本组中3例为环状胰腺合并肠旋转不良，同时行Ladd手术和十二指肠侧侧吻合术，手术均顺利完成，说明如果患儿无严重心肺并发症，十二指肠闭锁或环状胰腺合并肠旋转不良也可在腹腔镜下安全完成手术。