颈神经根针刀松解术治疗神经根型颈椎病

阮宜骏，曾振明

神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是常见病和疑难病症之一，保守治疗的高复发率和手术治疗的创伤、风险性促进了微创介入治疗体系的发展[1]。通过影像引导经皮穿刺下针对靶点的治疗，具有见效快、创伤小、风险小、疗效稳定等优势[2]。针刀疗法将穴位针刺调节和经皮微创松解作用有机地结合起来，融合了中医经络理论和解剖力学原理，对于神经根型颈椎病的治疗不仅具有上述治疗优势，同时具有医疗费用较低等优点[3]。传统的针刀疗法是在非影像下的闭合性手术，定点不明确，疗效欠缺，风险较高[4]。根据CSR诊断标准[5-6]，我们选取2015—2017年广州中医药大学附属宝安中医院CSR患者90例，分别在超声引导下进行颈神经根针刀松解、脉冲射频或神经阻滞术治疗，并进行肌电图检测及疗效评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共90例，综合MR及肌电图检查，病变节段为颈4神经根5例，颈5神经根25例，颈6神经根44例，颈7神经根42例，颈8神经根20例。其中单一节段病变12例，双节段病变52例，三节段或三节段以上病变26例。入选标准：年龄18～70岁；保守治疗效果欠佳或无效；愿意接受介入治疗；肌电图显示根性神经病变表现。剔除标准：并发严重心、肝、肾、肺、脑等重要脏器疾病及高血压、糖尿病；有损骨质的疾病（脊椎感染、肿瘤、代谢性骨病等）以及颈椎先天性发育畸形；酗酒、药物滥用及精神障碍；妊娠及哺乳期妇女。退出标准：不能配合完成治疗；自行要求中断治疗或随访跟踪失败。采用电脑随机分为颈神经根针刀治疗组（针刀组）、颈神经根射频治疗组（射频组）以及颈神经根神经阻滞组（阻滞组），3组性别、年龄及病程比较均无显著性差异，见表1。

表1 入组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 采取医患双盲观察，手术由同一医生完成，采取何种手术方式受试者及观察者均不知情。

俯卧位，胸部垫高，头部稍前屈保持颈项部伸直。根据近期CT及X光片标记病变侧和病变节段。选取高频线阵探头（深圳市华声医疗技术股份有限公司，四叶草机型），常规消毒，铺单、局麻，涂布无菌耦合剂。采取外侧平面内入路进针法，探头置于颈部外侧作水平位扫描，针刀组取3号Ⅰ型针刀（北京卓越华友医疗器械有限公司），刀口线与脊柱平行。自颈外侧穿刺点垂直刺入，于小关节外侧缘滑下，保持针体与超声束在同一平面。超声下显示针尖，引导针刀落在横突后结节，在横突外缘和上缘小心切割3～5刀至针下松解后出针（如有异感针尖稍倾斜避开神经，图1）。射频组取22G×100 mm套管针，以同样方法超声引导穿刺至病变神经根附近，经感觉测试和运动测试，确认射频热凝安全。采用脉冲射频治疗（北京北琪医疗科技有限公司），数据为2 Hz、42 ℃、120 s。阻滞组取0.7×80 mm普通穿刺针，以同样方法超声引导穿刺至横突后结节上缘，每节点注入神经阻滞液2 mL。配方：2%利多卡因3 mL（山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147）、地塞米松磷酸钠注射液5 mg（辰欣药业股份有限公司，国药准字H37021969）、甲钴胺0.5 mg（日本卫材株式会社， J20040024）、氯化钠注射液5 mL（山东华鲁制药有限公司，国药准字 H20163201））。

1.3 疗效观察 术前1 d及术后第7 d予以视觉模拟评分、颈椎屈伸活动范围测量、肌电图的检测。（1）疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）：使用VAS量表给予患者评估疼痛程度并记录，其中0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛。（2）颈椎屈伸活动度测量：采用头盔式颈椎活动仪戴在受试者头部，患者做低头及抬头动作，当感到颈椎不适或疼痛时，嘱其停止动作，其前屈与后伸活动角度极限值间的角度差即为颈椎屈伸活动度[4]。（3）肌电图观察方法和指标：采用同芯针电极，测时电刺激腕部正中神经，待到肌肉松弛彻底时，在肌腹的位置插入电极针，插入角度为90°，然后在目标肌肉中选取10到15个点进行探查，采取不同深度、不同方位的肌电图表现，记录正常与异常的自发电位的出现频率。通过正中神经干的电刺激，探查并测定是否出现F波，电流刺激的模式需选择为矩形脉冲，使用0.2 ms脉宽，频率为1Hz，记录F波是否出现，以及其出现的频率。另外记录引出的F波所有潜伏期的平均数值与最短值；测量C5椎体棘突到腕横纹的体表距离，计算出正中神经的F波传导速度。

术后1个月予以疗效判定[5]。痊愈：临床症状、阳性体征基本消失解，颈部屈伸转侧正常，回复正常生活状态；显效：临床症状、阳性体征明显缓解，偶有颈痛、活动稍受限，上肢稍有疼痛，但不影响正常生活工作；有效：临床症状、阳性体征稍缓解，但在劳累后仍易出现颈项及上肢疼痛不适，还要接受进一步治疗；无效：临床症状、阳性体征较治疗前均无明显变化，疼痛严重影响日常生活。

图1 超声引导下颈神经根针刀松解治疗

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0对研究所收集的数据进行整理分析。计量资料以表示，计数资料采用例数或百分比表示；各组治疗前后比较采用t检验，三组组间比较采用方差分析，治疗后两两比较采用LSD-t检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分 3组治疗7d后VAS评分均较治疗前减轻 (P＜0.05)，针刀组疼痛程度的改善显著优于射频组(P＜0.05)，射频组显著优于阻滞组(P＜0.05)。见表2。

表2 3组患者VAS评分比较（）

表2 3组患者VAS评分比较（）

注：与针刀组比较，aP＜0.05

组别 n 治疗前 治疗7 d后 t/P针刀组 30 5.23±1.23 1.32±1.26 14.23/＜0.001射频组 30 5.14±1.48 2.15±1.69a 8.24/＜0.001阻滞组 30 5.26±1.34 3.46±1.53a 5.54/＜0.001

2.2 颈椎屈伸活动度测量 针刀组治疗前后颈椎屈伸活动度有显著差异性（P＜0.05），说明针刀治疗可改善颈椎活动；射频组及阻滞组治疗前后无显著差异（P＞0.05），提示射频及神经阻滞对颈椎屈伸活动度的改善无影响。见表3。

表3 3组患者颈椎屈伸活动度比较（）

表3 3组患者颈椎屈伸活动度比较（）

注：与针刀组比较，aP＜0.05

组别 n 治疗前 治疗7 d后 t/P针刀组 30 60.54±27.32 80.21±28.16 ─3.00/0.004射频组 30 62.14±26.84 63.15±25.86a 0.30/0.764阻滞组 30 59.26±28.76 61.46±26.57a ─0.44/0.661

2.3 肌电图 3组与术前相比，F波潜伏期均明显缩短（P＜0.05），且针刀组相较于余两组缩短程度显著（P＜0.05）；3组治疗后自发电位出现例数均显著减少（P＜0.05），但组间比较无显著差异（P＞0.05）。见表4。在F波传导速度上，针刀组治疗前后相比有显著差异（P＜0.05），而射频组与阻滞组较治疗前稍缩短，无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表4 3组患者F波传导功能比较（）

表4 3组患者F波传导功能比较（）

注：与针刀组比较，aP＜0.05

潜伏期（ms） 出现例数治疗前 治疗7 d后 t/P 治疗前 治疗后 χ2/P针刀组 30 7.28±1.38 4.32±1.26 9.49/＜0.001 25 18 4.02/0.045射频组 30 6.84±1.48 5.15±1.69a 4.87/＜0.001 24 16 4.80/0.03阻滞组 30 7.26±1.64 5.46±1.53a 4.79/＜0.001 24 16 4.80/0.03组别 n

表5 3组患者F波传导速度值比较（ ，ms）

表5 3组患者F波传导速度值比较（ ，ms）

注：与针刀组比较，aP＜0.01

组别 n 治疗前 治疗7 d后 t/P针刀组 30 36.32±5.26 47.98±5.88 ─8.82/＜0.001射频组 30 35.15±5.69 36.54±6.48a ─0.30/0.767阻滞组 30 36.46±4.93 37.26±5.64a ─0.48/0.635

2.4 疗效 针刀组总有效率96.67%，射频组93.33%（P＞0.05），阻滞组46.67%，与针刀组及射频组均有显著差异（P＜0.05），见表6。

表6 3组患者临床疗效比较

3 讨论

CSR是临床最常见的症型，由于伴发神经损伤导致的疼痛和麻木，对患者日常生活和工作影响较大。以针灸、推拿和物理治疗为主的保守治疗以其安全、无创深受患者欢迎，但是对于顽固性、重症颈椎病往往疗效不确切，疗程较长，且复发率高[7-8]。传统手术创伤大、风险高，容易伴发脊柱不稳等并发症。介于保守治疗和手术治疗之间的靶点介入治疗是近年新兴的治疗模式，具有创伤小、见效快、疗效稳定等优点[9-10]。针刀结合针刺和微创松解双重治疗效果，对于各类急慢性疼痛疾病均有较好的疗效。我们在临床上发现，其不仅可以针对韧带、肌腱治疗，达到松解组织紧张的作用，还可以通过神经组织的刺激达到即时和远期镇痛治疗效果[11]。本项研究旨在通过靶神经的精准治疗，观察针刀对于神经病变的近远期镇痛和治疗效果。从统计数据观察，针刀对神经病变不仅具有镇痛效果，而且疗效明显优于射频和神经阻滞组。我们发现，越是疼痛重的患者，针刀术后立感疼痛减轻的幅度越明显。不仅对于疼痛具有立时镇痛效果，对于麻木同样具有近期和远期的改善效果。选择针刀颈后侧入路，不仅因为后侧穿刺可以规避重要血管、神经，而且同时具有松解后伸肌群和颈神经后支的作用，所以在颈椎功能的改善指标评估，也明显优于其他组，从神经电生理的检测和疗效评估方面也体现上述情况。

颈神经根毗邻颈部重要血管，针对颈神经根的微创治疗具有较大的风险性[12]，如何规避上述风险是亟待解决的课题。超声引导下介入治疗在临床上具有广泛的应用[13]，无辐射，可动态观测穿刺器具和靶周组织的关系，尤其超声在识别血管和神经方面具有无可替代的优势，可以有效地规避血管和神经的损伤[14]。然而超声探头和穿刺针的关系对于清楚显示针尖、针体具有很大的作用，一般来说，穿刺针和超声束呈90度对于针尖针体显影最好，角度偏斜虽然可以借助超声穿刺增强（通过偏转超声束）改善影像效果，但是相比垂直下穿刺效果仍然具有很大的差别。笔者采用后侧入路穿刺，不仅可以松解后伸肌群和颈神经根后支，同时和颈侧面的探头超声束呈90度，能够最佳显示针尖、针体和颈神经根、血管的关系，对于达到良好的松解治疗效果并规避重要组织的损伤具有重要的意义。因此，本课题临床研究的结果显示：超声引导下颈神经根针刀治疗对于神经根型颈椎病具有确切的疗效，并且可以有效地规避风险。但是，依然有少部分患者经过超声引导下颈神经根针刀治疗，并不能取得满意的缓解效果，这需要我们在今后的临床研究中进一步分析无效的原因，探索适合个体患者的最佳治疗方案。