单股骨胫骨骨隧道双束重建膝ACL胫骨端移植物张力差异化固定的疗效

李小建，付战利，吕昌伟

(西安市第三医院骨外科，陕西 西安 710000)

近年来随着运动医学在国内的快速发展，运动损伤性疾病的诊治水平得到了大幅提高，其中对于膝关节前交叉韧带损伤的认识及治疗方法也有了很大进步。目前研究认为前交叉韧带解剖主要分为前内侧束(anteriomedial blund，AMB)，后外侧束(posterolateral blund，PLB)。Sakane等[1]研究认为AMB在屈曲角度大时所受应力更大，而PLB在屈曲角度小时受力较大。外力110 N情况下，AMB最大应力产生于屈曲60°，PLB在屈曲15°；AMB是维持膝关节前后稳定性的主要结构，而PLB是维持膝关节旋转稳定性的主要结构。虽然目前临床上对于单束与双束重建前交叉韧带手术效果尚存在分歧，但是有不少研究认为双束重建具有更好的生物力学优点，尤其在膝关节旋转稳定性方面优于单束重建[2-3]。本文对我院2016年1月至2016年10月，通过关节镜下单股骨胫骨骨隧道双束重建前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)，胫骨端移植物张力差异化固定治疗32例患者，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例(32膝)，男24例(24膝)，女8例(8膝)；年龄19～36岁，平均25岁。病程2 d～2年，均为单膝ACL损伤，所有患者均有膝关节外伤病史。入院查体主要体征为：膝关节肿胀，稳定性差，无法剧烈活动，前抽屉试验阳性。膝关节正位MRI均表现为前交叉韧带水肿、迂曲或缺失，其中8例伴有半月板撕裂伤，排除膝关节ACL单束损伤、后交叉韧带损伤、内外侧副韧带等其他韧带损伤。

1.2 手术方法

1.2.1 自体半腱肌腱获取与处理 硬腰联合麻醉成功后，取仰卧位，患肢扎止血带备用，常规消毒铺单。驱血后止血带加压至收缩压的2倍，先行膝关节镜前内、前外侧入路，行关节镜检查，明确前交叉韧带断裂诊断，对于有半月板撕裂患者行部分切除成形，结束关节镜检查。行胫骨结节内侧斜切口长约2 cm，分离半腱肌，利用取腱器切除半腱肌肌腱，由助手修整肌腱，肌腱对折后，两尾端分别用相同颜色Polyster线锁边缝合，根据关节镜下制备的股骨隧道长度，选取合适的带袢纽扣钢板，将肌腱再次对折套入袢中，测量肌腱直径，牵引预张备用(见图1)。实验组肌腱对折后，两尾端分别用不同颜色Polyster线锁边缝合，根据关节镜下制备的股骨隧道长度，选取合适的带袢纽扣钢板，将肌腱再次对折套入袢中，肌腱与袢返折处行锁边缝合，固定肌腱于袢上，使肌腱不能在袢上活动，测量肌腱直径，牵引预张备用(见图2)。

1.2.2 关节镜下股骨胫骨隧道制备 关节镜下清理髁间窝，屈曲膝关节120°，由前内入路插入股骨止点定位器，定点位于ACL前内及后外侧束股骨附着区中点(右膝10：00，左膝2：00)，钻入导针，备用肌腱直径空心钻钻骨道30 mm，改用4 mm空心钻钻透至股骨外髁皮质，测量骨道总深，选取长度合适带袢纽扣钢板，刨刀修整入口。胫骨定位器辅助下于胫骨结节内侧以48°仰角钻入导针，出口在平台ACL附着区，沿导针钻取备用肌腱直径骨道，修整出口。用牵引线经胫骨骨道拉入肌腱至股骨骨道，反向牵拉使纽扣钢板使其横跨于股骨骨道外。对照组通过肌腱尾端牵引线，将韧带另一端拉紧屈伸活动20次后保持张力下屈膝30°，打结固定于胫前纽扣钢板上[4-6]；实验组通过肌腱尾端牵引线，分别将一束韧带尾端拉紧屈伸活动20次后保持张力下，于屈膝15°、60°打结固定于胫前纽扣钢板上。再次检查，关节活动不受限，无撞击症，前抽屉试验及Lachman试验转阴性，放置负压引流管，缝合。

图1 对照组肌腱编织方法示意图

图2 实验组肌腱编织方法示意图

1.3 术后康复 术后常规给予膝关节可调卡盘支具外固定12周，术后3d活动范围0～90°，1周后部分负重行走锻炼，12周拆除支具逐步开始慢跑等活动，6个月恢复至正常运动水平。

2 结 果

术后所有患者均获随访，平均随访时间12个月，所有患者术后手术切口愈合良好，术后第12个月时所有患者恢复正常运动水平，随访时全部患者抽屉试验、Lanchman试验为阴性，并无膝关节疼痛、无力症状，复查膝关节X线片示内固定位置良好(见图3～4)。所有患者术后膝关节Lysholm和Tegner评分较术前显著提高(P<0.05，见表1)，两组间术后第12个月膝关节Lysholm和Tegner评分比较差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

3 讨 论

图3 术前MRI示右膝ACL断裂，关节腔大量积液

图4 术后12个月膝关节X线片示内固定位置良好

时 间nLysholm评分Tegner评分术 前3264.24±10.262.62±0.86术 后3293.58±7.926.84±0.80P 值0.0000.010

表2 术后12个月两组患者Lysholm、 Tegner评分比较分)

目前临床上主要通过关节镜下微创手术重建治疗前交叉韧带损伤，关于移植物常用的有自体肌腱、同种异体肌腱、人工韧带等。自体肌腱的优点是生物相容性好，无免疫排斥，手术费用低，但同时伴有供区损伤，肌力下降风险，对于膝关节的多发韧带损伤，尤其是内侧韧带损伤患者，切除关节肌腱，会导致术后关节稳定性无法得到较好改善，因此对于膝关节多发韧带损伤或者有较高关节功能要求的患者我们更倾向于应用同种异体肌腱或人工韧带。异体肌腱和人工韧带虽然获取方便，不会造成新的损伤，但是可能出现术后免疫排斥，组织长入延迟，随着其在体内的降解，生物力学强度快速下降，出现早期强度下降，再次断裂的可能，而且商品化的同种异体肌腱及人工韧带价格较昂贵，同时增加了患者的医疗负担。

既往前交叉韧带重建手术多采用单束重建，近年来随着对膝关节前交叉韧带解剖的研究发展及关节镜手术技术进步，越来越多的骨科医生更倾向于股骨颈骨双骨隧道双束解剖重建ACL手术。虽然目前关于单束及双束重建在膝关节远期稳定性疗效方面尚有争论，不少研究表明，对关节功能要求高的年轻患者以及髁间窝空间大的患者，实施双束ACL重建术在改善膝关节旋转稳定性方面要单束重建[2-3]。但是既往双束ACL重建手术对技术要求高，术中需要分别制备股骨及胫骨侧各两个骨隧道，操作难度相对较大，造成较多的骨缺损，后期翻修难度大。近年来国内学者通过减少骨隧道，研究了双股骨及胫骨骨隧道双束与单股骨、双胫骨骨隧道“Y”形韧带重建ACL手术方法的临床效果，认为两种手术方法在改善膝关节前后稳定性方面疗效确切，但是两组之间的Lysholm和Tegner膝关节功能评分无明显差异，但是缺乏远期随访数据。Y形韧带重建手术操作相对简单，此类手术方法可一定程度增加ACL止点附着面积，可作为临床医师选择[7-8]。目前前交叉韧带生物力学解剖研究认为，AMB随着膝关节屈曲角度(0°～90°)增加张力逐渐增大，PLB随着膝关节伸直角度(90°～0°)减小张力逐渐增大。本实验组患者采用单股骨胫骨骨隧道双束重建ACL，选取屈膝15°、60°时固定胫骨端韧带的一束，近似模拟ACL的AMB和PLB在关节伸屈活动不同角度时的不同张力，可使重建后的ACL在伸或屈膝时有不同纤维束维持张力，不会因ACL移植物双束的张力过大而导致膝关节伸屈障碍，而且术中只需制备股骨及胫骨止点单个骨隧道，手术方法与单束重建ACL类似，只需制备股骨及胫骨侧各一个骨隧道，通过在不同屈膝角度固定移植韧带尾端，使两束移植韧带在不同屈膝角度下张力分别达到最大，同时术中伸屈膝关节磨合过程中使韧带关节重排，同样获得了良好的近期效果。而且手术方法类似于既往单股骨胫骨骨隧道单束重建，可以常规应用于膝关节功能要求不高，髁间窝空间不足的女性及高龄患者。但其同样存在缺点，实验组病例模拟的ACL的AMB及PLB的股骨及胫骨解剖止点印记小于ACL生理解剖印记，在膝关节伸屈运动过程中，AMB和PLB间的夹角变化较正常解剖结构小，因此实验组韧带可能提供的抗旋转力量较小。

前交叉韧带断裂属于膝关节常见运动疾病，在美国每年大约有100 000例ACL重建手术，在所有骨折手术中排名第6[2]。本组病例通过关节镜下股骨、胫骨侧单骨道双束肌腱于不同张力固定重建ACL的方法，取得了良好的近期手术效果，但是因为本组病例数据量小，缺乏远期随访数据，此种手术方法对术后膝关节旋转稳定性及远期治疗效果还有待进一步随访研究。