穴位埋线治疗肛裂术后肛门疼痛的临床观察*

王姗姗 徐 月 张 博

（重庆市中医院，重庆 400010）

肛裂在肛门病中发病率很高，发病率病中占20%。肛裂是指皮肤及皮下组织纵行裂开形成的溃疡，临床上以青壮年人群多见，男性较多。反复发作的肛裂保守治疗经常无效，目前的手术方式主要为肛裂切除术+括约肌松解术。术后经常会发生疼痛、出血、感染等并发症，临床上以疼痛为主要并发症，给患者带来很大的痛苦。本研究从近年来重庆市中医院收治的肛裂发作并进行手术治疗的患者，抽取70例开展两种不同治疗方案的疗效分析研究，其中对观察组患者使用穴位埋线进行分析，发现具有较好的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合肛裂的诊断标准《中华中医药协会肛肠专业委员会》，符合手术指征的Ⅱ～Ⅲ期肛裂［1］；性别不限，年龄 18～65 岁；首次手术并行肛裂切除术加括约肌松解术；裂口位于肛门后方；麻醉方式为骶管阻滞麻醉；自愿参加试验且签署知情同意书者。排除标准：多处裂口或裂口在肛门前缘的患者；曾经行肛门部手术，如痔、瘘、裂者；合并肛门直肠其他的疾病，如直肠癌、直肠息肉、脓肿及肛瘘，炎症性肠病或肠结核者；麻醉方式为非骶管阻滞麻醉者；术后计划使用镇痛泵或肛门局部注射长效镇痛剂者；取穴部位皮肤不适合埋线者。退出标准：主动要求退出者；手术方式改变者；其他原因，如抢救等。

1.2 临床资料 选取2014年6月到2017年3月在重庆市中医院肛肠科住院行肛裂切除术加括约肌松解术的患者70例，中途退出3例，共67例，两组围手术期处理方式相同，麻醉方式均为骶麻，药物均为布比卡因，手术切口均位于正后方。采用随机数字表法分为观察组33例与对照组34例。观察组男性14例，女性19例；年龄 19～64 岁，平均（41.81±9.27）岁；病程 3～8 年，平均（5.67±2.55）年，手术时间 29～90 min，平均（42.35±19.26）年。对照组男性16例，女性18例；年龄21～62岁，平均（42.61±9.05）岁；病程 2～8 年，平均（6.07±3.12）年；手术时间 26～88 min，平均（41.25±18.36）年。两组性别、年龄、平均病程、整个手术的时间等差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 观察组穴位埋线治疗。1）取穴方法。位置：长强和承山（双侧）。取穴方法［17］：长强，跪伏或者胸膝位，当尾骨尖端与肛门连线的中点处。承山，腓肠肌两肌腹之间凹陷的顶端处，约在委中穴与昆仑穴连线之中点。2）埋线操作。肛裂术后，取俯卧位，局部皮肤常规消毒。将3～0薇乔可吸收性缝线剪成1 cm等长线段，用无菌镊子摄取一段待用的羊肠线，放入7号注射针头的针身内，将针尖刺入穴位后，接入比针头稍长一点的针灸针。将针头及针灸针一并快速刺入穴位，刺入的深度约3 cm，将针灸针向前推进，边退针芯，边退针管，将可吸收线留在每个穴位内。以胶布固定。3）处理方法。观察组给予穴位埋线。对照组给予金玄痔科熏洗散（马应龙药业集团股份有限公司生产，成分：玄明粉、马齿苋、金银花、枯矾、荆芥）每次1袋，加1000mL沸水冲化后，先熏后洗，每次30 min，每日2次。康复新液（湖南科伦制药有限公司生产，为美洲大蠊干燥虫体的乙醇提取物）外用医用纱布浸透药液后敷在创面上行常规换药。若两组患者疼痛难忍给予曲马多注射液（德国赫素大药厂生产）100 mg肌注。

1.4 观察指标 1）疼痛观察指标。视觉模拟评分法（VAS）经常应用于疼痛的评估，其方法是：使用一条长约10 cm的尺子，将疼痛分为0～10，0表示无痛，10表示难以忍受的极痛，将尺子的背面面向患者，画出自己疼痛的刻度，然后测量0到所画刻度之间的距离。口述描绘评分法（VRS）（6级评分法），分为无痛、轻度痛、中度痛、严重痛、极剧烈痛、难以忍受的痛。面部表情评估法（FPS）观察时点：骶管麻醉后 4、8、24 h，疼痛的评分情况，疼痛的评分参照上述评分方法。2）次要观察指标。术后开始大便、小便距手术的时间及曲马多的使用情况。

图1 面部表情评估法（FPS）

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以 （±s）表示；多个样本进行比较采用方差分析，LSD法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后VAS、VRS-6、FPS评分比较 见表 1。两组术后4、24 h VAS评分、VRS及FPS评分组间差异无统计学意义（P>0.05），两组术后 8 h VAS、VRS及FPS评分组间差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组术后距手术排尿、排便时间比较 见表2。两组排尿、排便时间评分差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组术后曲马多注射液使用情况比较 见表3。各时间点比较，两组用药剂量差异明显（P<0.05）。

表 1 两组术后 VAS、VRS-6、FPS疼痛时间评分比较（分，±s）

表 1 两组术后 VAS、VRS-6、FPS疼痛时间评分比较（分，±s）

与对照组同期比较，△P＜0.05。下同

组 别 时间 FPS观察组 术后4 h 1.33±2.48（n＝33） 术后 8 h 3.24±2.26△术后 24 h 2.67±1.29 1.47±2.31 1.59±0.93（n＝34） 术后 8 h 6.51±2.46 5.91±1.00 6.78±1.67术后 24 h 3.20±2.00 2.44±0.71* 2.88±1.32 VAS VRS-6 1.57±2.89 1.73±1.35 3.37±2.90△ 3.06±1.22△2.54±1.94 2.30±0.68对照组 术后4 h 1.18±1.85

表2 两组术后排尿、排便时间比较（min，±s）

表2 两组术后排尿、排便时间比较（min，±s）

组 别 n 排便时间 排尿时间观察组 33 2592.30±1064.48△ 451.47±128.27△对照组 34 2761.32±1649.73 581.70±816.39

表3 两组术后不同时间点曲马多注射液人均使用量比较（mg，±s）

表3 两组术后不同时间点曲马多注射液人均使用量比较（mg，±s）

组 别 术后8 h内 术后24 h内观察组 24.24±1.94△ 30.30±4.86△对照组 36.29±1.73 47.06±2.85 n 术后4 h内33 12.12±2.63△34 17.65±2.89

3 讨 论

肛裂是在肛门疾病中较常见，临床上以出血、疼痛、便秘为主要临床特点，肛裂发生主要为肛管皮肤由于反复感染、排便机械刺激等多种原因形成的感染性溃疡，溃疡刺激后引起排便时肛门内括约肌痉挛，同时肛管后位供血量减少，形成缺血性溃疡，肛门疼痛更加严重［13］。肛裂的发病机理为内括约肌痉挛和慢性炎症［15-16］。肛裂术后局部气血壅滞，经络阻塞，不通则痛。肛裂手术切除肛裂陈旧性裂口，切断部分括约肌，从而解除肛管括约肌的挛缩，从而使肛管静息压下降，切除陈旧性裂口，恢复裂口处血液循环，肛裂逐渐愈合。但术后疼痛明显，因此缓解肛裂术后的疼痛，能给肛裂术后的患者带来很大的临床意义。

现代医学认为肛裂术后，切口一般较痔切口大，神经末梢受排便、分泌物等刺激，引起组胺等炎症介质的释放，引起内括约肌收缩、痉挛，使切口疼痛。引起术后疼痛的原因很多：填塞的纱布过多过紧；术后惧怕解大便从而导致便秘，干硬的粪便刺激创面，引起疼痛；术后患者焦虑，过重的忧虑可使疼痛加重。术后镇痛的方法：口服曲马多［10］、肌注杜冷丁和强痛定等止痛药，虽然起效明显，但持续时间短，多次给药可引起头晕、恶心呕吐、心悸等不适。 自控镇痛（PCA）［2］具有良好的镇痛效果，但价格昂贵，引起便秘、尿潴留等。亚甲蓝［6］具有可逆的损害神经髓质作用，故亚甲蓝具有长效镇痛作用。美蓝局封使伤口处末梢神经麻痹，有效减轻肛门疼痛，但美蓝［3-5］具有神经毒性。

基于以上，我们选择穴位埋线来进行肛裂术后止痛。伍静等术前30 min电针长强、承山穴对混合痔患者术后疼痛具有超前镇痛作用，但电针镇痛持续时间短［7］。承山穴为足太阳膀胱经下肢部腧穴，别络入肛门，通于大肠，理气散滞［8］。 长强穴［11］通任督，调肠胃，调肛门壅滞之气血，通络止痛。现代医学认为长强穴埋线降低肛管静息压，缓解肛门内括约肌痉挛，从而影响体内NO和β-内啡肽含量［12］，可以明显缓解肛裂术后疼痛。邱剑锋等研究发现长强穴埋线能明显缓解痔术后疼痛和减少并发症［9］。中医学认为穴位埋线可以兼具传统针灸进针后行提插捻转等手法补虚泻实，甚至可以利用羊肠线的粗细来调节虚实。这种刺激刚柔相济，从整体上调节气血阴阳，使之达到“阴平阳秘”。现代医学认为：穴位埋线对神经、筋膜、血管、淋巴系统及内脏均有良好的调节作用。此外，羊肠线埋入人体相应穴位后产生持续的物理刺激和化学刺激。这些刺激长达20 d以上，能对穴位产生一种缓和、持久、良性的“长效针感效应”，长时间发挥疏通经络的作用，达到“深纳而久留之，以治顽疾”的效应。

本研究表明应用长强及双侧的承山，与传统方式相比，能有效的缓解肛裂术后的镇痛。术后4 h，因麻醉作用未完全消失，因此术后两者之间差异无统计学意义，术后8 h，此时麻醉的作用基本上消失，在此阶段，两者相比，穴位埋线组明显在疼痛比较方面能缓解术后疼痛，术后24 h患者的疼痛峰值已过，故此时两者在疼痛方面评分差异无统计学意义。综合上述，相比其他方法，穴位埋线集多种效应（针刺、埋针、穴注等）于一体的复合性治疗方法，埋线是在麻醉还未消失前手术完成后进行进行操作，患者几乎无痛苦；操作简单、安全、省时间，避免患者较长时间、每日针灸之麻烦痛苦，且治疗效应明显而持久，患者依从性好，安全且无副作用，对比以前的镇痛方法有很大的优势，而且明显改善患者术后的排便及排尿时间，减轻肛裂术后的疼痛。

关于不良反应：两组安全性较佳，没有因不良反应而终止试验者。埋线组有1例在埋完线起针后，针眼出血，经按压后可止，第2日出血处出现紫色瘀斑。还有1例麻药过后起针处瘙痒不适，给予酒精涂擦，症状减轻。