刘楚玉教授运用养血活血、通络利水法论治视网膜静脉阻塞性黄斑水肿的经验*

吴虎强 张安婷 王楠楠 王振华 李玲婧 罗 燕

（云南中医学院临床医学院，云南 昆明 650500）

视网膜静脉阻塞，视网膜血管性眼病最为常见的一种，以眼底静脉扩张迂曲，视网膜出血、渗出、水肿等为主要眼底表现［1］，其并发症黄斑水肿是导致患者视力丧失的主要原因，并且严重或长期的黄斑水肿会对视力造成永久的损害［2-5］；该病在视网膜疾病中有着极高的发病率，仅次于糖尿病视网膜病变［6］。

刘楚玉教授为云南省名老中医、云南省第3批中医药师带徒指导老师，从事临床、科研与教学工作近50年，担任眼科及针灸科学科带头人多年，学验丰富，擅长局部辨证与全身辨证结合、中药联合针灸治疗眼疾。笔者有幸跟诊学习2年，获益匪浅，现将刘楚玉教授治疗视网膜静脉阻塞性黄斑水肿经验总结如下，以飱同道。

1 视网膜静脉阻塞性黄斑水肿

视网膜静脉阻塞性黄斑水肿，属于中医学中 “暴盲”“视瞻昏渺”范畴，是全身性疾病在眼的局部表现。古籍《证治准绳·杂病·七窍门》中记载“其平日素无他病，其外轮廓不伤，其内瞳神不损，倏然盲而不见”，即平素无其他基础疾病，眼外观端好，突发视力下降，视物不清的症状。现代中医学中对暴盲的病名进行分化解析，认为视网膜静脉阻塞为“络损暴盲”［7］或“络阻暴盲”［8］疾病；“黄斑水肿”的病名在古籍中并无记载，仅明·王肯堂的《证治准绳·七窍门》中描述“目内外别无证候者，但曰自视昏渺，蒙昧不清”、“谓视直如曲也，弓弦界尺之类，皆视之如钩”等和傅仁宇的《审视瑶函》中记载“视物不清，视大为小”，皆类似于现代疾病病名“黄斑水肿”的临床表现［9］。

2 病因病机

刘楚玉教授认为视网膜静脉阻塞黄斑水肿的发病，多因暴怒伤肝，肝调畅气机功能失调，气血逆乱，升降失调，上冲目络，使目络血流不畅，血溢脉外；或情志不畅，气滞血瘀，阻瘀于目中孙络，瘀久则溢于脉外；或火热上炎，灼伤目络，气血通行不畅，血液溢于脉外；最终导致有形之血不能回流，瘀阻于目中脉道，使血溢脉外，阻滞神光发越。但在治疗中，无论本病由何种病因引起，其客观结果皆为瘀血形成，脉络瘀阻、瘀血溢于脉外；溢于脉外之有形之血，阻滞神光发越，导致视力骤降，治疗当从病理产物的形成及清除瘀血、水肿为首要任务入手，以养血之法，防止新的病理产物形成，以活血通络利水之法，给邪以出路，恢复神光发越之通路。

3 治疗经验

3.1 养血活血通络 刘楚玉教授指出“脉络”为眼底气血运行之通道，由于气血运行不畅，阻滞于脉络之中，而形成瘀血、出血之证，故在治疗时，以活血为根本，养血通络为主要原则，在活血基础上，加以行气、养血、通络；因“气为血帅，血为气母”，所有瘀血，莫不与气机阻滞，气血运行不畅相关，以行气药率领大量活血通络药物推动血液运行，达到治疗效果；且在《血证论》中有记载“目络内有瘀血，气机不通，不能行水上行……使离经之血集聚日久，化为痰水”，意为瘀血日久，必有痰水导致水肿。刘楚玉教授在治疗时，结合经典及自己多年经验，强调本病客观结果乃有形病理产物聚集，当以养血活血通络为主，临床中多运用养血活血药物四物汤合失笑散为主方，加以路路通、地龙等通络药物，使得眼底脉络通畅，血液行于脉道而自化。

3.2 利水渗湿 刘楚玉教授指出，在视网膜静脉阻塞性黄斑水肿治疗中，瘀血与瘀水为相同病机。在生理上，同出一源，且互为生成之源，因饮入食物的水谷精微，在后天脾胃化生后生成津液，渗入脉络，化为血液，早在《灵枢·痈疽》就有记载“肠胃受谷……中焦气出如露，后上注溪谷，渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”。在病理上，相互转化，瘀血在得气化后，化而为水；若水湿停聚，阻滞脉络，化为瘀血，二者互不相离，《血证论》也指出 “血病而不离乎水、水病而不离乎血”，强调了此病机。故在治疗过程中，当注意配伍以利水渗湿药物，方选用四苓汤加减，使得病邪从水离去，水湿去瘀血自化。

4 经验用方

刘楚玉教授自拟“明目活血汤”治疗网膜静脉阻塞性黄斑水肿，是结合四物汤、失笑散、四苓汤加减化裁而成，主要组成为生地黄、当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂、泽泻、茯苓、白术、猪苓、鸡血藤、菊花、路路通、车前子、地龙、甘草。方中以四物汤为君，失笑散、鸡血藤、白术、泽泻、茯苓、猪苓为臣，地龙、路路通为佐，菊花、甘草为使。当归、生地黄合用活血养阴祛瘀，使瘀去而阴不伤；赤芍、川芎、蒲黄、五灵脂行气活血化瘀；白术、泽泻、茯苓、猪苓利水渗湿，祛除有形之水邪，且给邪以出路，瘀血方可随水而去；路路通、地龙佐助臣药以利水通络，使得神光发越之通络通畅；菊花为使，引诸药上达头目，作用于目中脉络，甘草调和诸药；全方配合，共奏养血活血、通络利水之功效，使有形之邪得以消散，神光发越之通道通畅，神光得以发越目方可视物。

现代药理研究发现在川芎中提取的成分川芎嗪能够使视网膜血管容量增加，缺血缺氧对视网膜的损害也减小［10］；该方活血化瘀药物中，大多药物有着扩张血管，改善组织缺血缺氧状态，降低毛细血管通透性，促进渗出物吸收的作用［11］，该方中大部分活血化瘀药物具有抑制动脉粥样硬化［12-16］，降低血浆黏度及全血黏度，缓解微循环障碍，降低血管组织中内皮生长因子的含量，以抑制新生血管的形成，促进眼底出血、渗出物及水肿的吸收；四苓散乃五苓散去桂枝，发现具有着良好的利尿、消肿、降压等作用［17］。

5 验案举隅

患某，女性，65岁，2017年3月7日首诊，因“右眼视力骤降3月余”就诊。曾在外院诊断为：1）右眼视网膜颞下支静脉阻塞；2）右眼黄斑水肿。建议右眼进行抗-VEGF药物玻璃体腔注射，患者婉拒。为求中医治疗，遂来我院就诊。患者现症：右眼视物模糊不清，伴有轻微眼球胀痛，性情抑郁，纳眠差。舌质红有边瘀点，苔薄白，脉弦滑。既往史：否认有冠心病、糖尿病、高血压等病史，否认有乙肝、肺结核等传染病病史，无外伤、输血史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。专科检查：右眼裸眼视力（VOD）0.02，左眼裸眼视力（VOS）0.6，双眼启闭自如，结膜轻度充血，无水肿，角膜透明，kp（-），双眼前房深浅正常，虹膜纹理清晰，无前后粘连，双眼瞳孔形圆，约3.5 mm×3.5 mm，右眼对光反射迟钝，左眼对光反射存在，双眼晶状体轻度混浊，右眼静脉迂曲怒张，颞下象限片状出血，出血累及黄斑，中心凹反光消失，左眼视盘边缘清色淡红，杯盘比（C/D）约0.5，动静脉比（A/V）约1∶2，动静脉交叉压迹阳性，黄斑中心凹反光可见。眼压：右眼17 mmHg，左眼15 mmHg。眼底照相如图1A，眼光学相关断层扫描（OCT）黄斑区检查如图1B。西医诊断：1）右眼视网膜颞下支静脉阻塞；2）右眼黄斑水肿。中医诊断：右眼暴盲（瘀血阻络），治以养血活血、通络利水，予明目活血汤加减：生地黄15 g，当归15 g，川芎 10 g，赤芍 15 g，蒲黄 15 g，五灵脂 15 g，泽泻 10 g，茯苓 15 g，白术 15 g，猪苓 15 g，鸡血藤 15 g，菊花 10 g，路路通 15 g，车前子 15 g，地龙 15 g，甘草5 g。水煎服，每日1剂，3次饭后温服，1月为1个疗程。第2、3、4诊时随证加减。4个疗程后查VOD 0.5，VOS 0.6，双眼启闭自如，结膜轻度充血，无水肿，角膜透明，kp（-），双眼前房深浅正常，虹膜纹理清晰，双眼瞳孔形圆，约3.5 mm×3.5 mm，双眼对光反射存在，双眼晶状体轻度混浊，双眼玻璃体混浊，眼底视盘边清色淡红，C/D 约 0.5，A/V 约 1∶2，动静脉交叉压迹阳性，右眼黄斑中心凹反光弱，左眼黄斑中心凹可见。眼压：右眼16 mmHg，左眼18 mmHg。眼底照相如图2A，OCT黄斑区检查如图2B。

按：患者3月余前右眼视力骤然下降，四诊合参配合现代眼科专科检查，诊断该病为瘀血阻络，溢于脉外，阻滞神光发越之脉道而所致右眼暴盲。刘楚玉教授认为，以急则治其标，缓则治其本的基本原则，祛除有形病理产物瘀阻脉络为首要任务，血水同治，选取明目活血汤加减，其中四物汤、失笑散养血活血化瘀，瘀血去而脉络通，四苓汤利水渗湿，水湿渗而瘀血化。全方合用，起到养血活血、通络利水，使得阻滞神光发越之脉络通畅，神光得以发越而目能视物。

6 结 语

视网膜静脉阻塞性黄斑水肿在眼科中属急重症，导致视力骤降，现代医学治疗主要通过激光光凝、玻璃体腔内注射抗VEGF药物、手术等，但在门诊观察总结发现，其临床效果常差强人意；刘楚玉教授认为此类疾病无论何种病因导致，其结果均为有形之邪阻滞神光发越而使患者视力骤降，治疗时以养血活血、通络利水法给予中药口服科取得良好效果，笔者临床跟诊中发现，其效果明显。以上为刘楚玉教授治疗该病经验总结，为刘楚玉教授运用中医方法治疗眼科疾病众多经验之一，将其总结整理，以供大家参考。

图1

图2