高血压患者怎样选用利尿剂

阿胶最早记载于《神农本草经》中，被李时珍称为“补血圣药”，药用及保健价值非常广泛。阿胶同时兼有补血和滋阴的作用，功能补血、止血、滋阴润燥，常用于血虚、多种出血证及阴虚证。

阿胶由骨胶原及其部分水解产物组成，主要为蛋白质，其中含总氮量约16%，能加速红细胞、血红蛋白的生成，把活化部分凝血酶原的时间明显缩短，增加血小板的计数含量，从而起到补血、止血的作用，其补血的疗效要明显优于铁剂。同时，阿胶还有扩张血管的作用，对血液黏稠度增加有明显的抑制作用，可促进血液循环，改善微循环。

每到冬令进补时节，许多人会将黑芝麻、核桃仁、大枣、桂圆等加入到阿胶中制成阿胶膏来服用。那么患有“三高”的人群是否可以服用阿胶呢？“三高”以中老年为多见，有“三高”并伴有腔隙性脑梗死等各类慢性疾病者不在少数。中医认为糖尿病多属肺胃燥热，表现为烦渴多饮、口干咽燥、小便量多。高血压证属于中医“头痛”“眩晕”等范畴，其病理性质多为本虚标实，以肝肾阴虚、气血亏虚为本，风、火、痰、瘀之实邪为标。阿胶的选用应针对患者不同的病证，在医师的指导下服用。实证如头痛为主，可以阿胶配伍其他药物进行服用；虚证或虚实夹杂证如头晕，可以单用阿胶或者以阿胶为主配伍治療。

阿胶有滋阴润燥的功效，古方清燥救肺汤用阿胶配伍生晒参等清肺润燥，可改善糖尿病症状。有研究表明，阿胶对血液黏稠度没有影响，但对于老年患者久病或肥胖有明显“血瘀”症状者，建议慎用阿胶，或配合活血祛瘀药物服用。糖尿病患者可以选择无糖或木糖醇类的阿胶糕服用；高血压患者可以配伍平肝潜阳、活血化瘀的药物同服。

徐 熠 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院药学部

利尿剂是一类直接作用于肾脏，影响尿液生成，促进电解质和水分排出，消除水肿的药物。按照其排钾和潴钾功能可分为排钾性利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪和吲达帕胺，潴钾性利尿剂如螺内酯和氨苯蝶啶。按照作用强弱可分为强效利尿剂如呋塞米，中效利尿剂如氢氯噻嗪和吲达帕胺，低效利尿剂如螺内酯和氨苯蝶啶。

利尿剂问世于20世纪50年代，至今仍在高血压治疗中发挥着极其重要的作用。研究发现，以利尿剂为基础合用降压药治疗，对高血压所致的各种靶器官损害非常有益。但需注意的是，对肾功能正常的患者可选用氢氯噻嗪，肾功能不全患者选用呋塞米，对顽固性高血压患者可选用氢氯噻嗪或呋塞米+螺内酯。由于血管紧张素II受体阻滞剂（如氯沙坦、替米沙坦等）具有轻度潴钾作用，所以目前已将它与氢氯噻嗪组成复合制剂（如氯沙坦氢氯噻嗪或替米沙坦氢氯噻嗪等）。这样不但减少了它们对钾的不良反应，又增加了降压疗效。

此外，利尿剂还常用于治疗水肿性疾病，如心源性水肿、肝源性水肿、急性肺水肿和脑水肿、肾源性水肿等，在肾衰竭和急性中毒的诊治中也是常用药物。

利尿剂常见不良反应如下：

1.低钾血症和高钾血症

排钾性利尿剂如氢氯噻嗪和呋塞米可引起低钾血症，一旦出现低钾血症，轻者可引起肌无力和疲劳，重者可引起抽搐和严重室性心律失常。而潴钾性利尿剂如螺内酯和氨苯蝶啶可引起高钾血症，轻者可引起乏力和恶心，重者可引

我今年72岁，患高血压病十余年。曾服用过多种降压药如氨氯地平、依那普利、氯沙坦钾等，但血压一直控制得不够理想。最近医生给我换用氯沙坦钾氢氯噻嗪复合制剂，才使血压控制在正常范围。听我朋友说氢氯噻嗪属利尿剂有许多不良反应，这让我有些担心。能否告知利尿剂可能的不良反应，并指导如何使用？

上 海 陆女士

高血压患者怎样选用利尿剂

起心跳骤停。

2.糖代谢异常

氢氯噻嗪可使空腹血糖升高，糖耐量下降，并增加高血压患者的胰岛素抵抗，但这仅发生于大剂量的氢氯噻嗪。临床研究表明，每日1次，每次12.5毫克的氢氯噻嗪不会引起血糖升高。

3.高尿酸血症

大剂量的利尿剂可引起高尿酸血症，因此对于患有痛风和高尿酸血症的患者应慎用。

如何选用利尿剂

1.利尿剂应从小剂量开始，逐渐加量。对于血肌酐大于290微摩/升者，则不宜应用利尿剂。

2.对有糖耐量降低或糖尿病的患者、伴有高尿酸血症或有痛风的患者，不宜服用易引起尿酸升高的氢氯噻嗪。

3.对于肾功能正常者应以噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪为主，并适当补钾。如需增加利尿剂疗效可加用潴钾性利尿剂如螺内酯，一方面可减少对钾的影响，又可增加利尿作用。

4.对于治疗肾功能减退，患者应首选袢利尿剂如呋塞米。因为此时噻嗪类利尿剂疗效欠佳，而潴钾性利尿剂如螺内酯可引起高钾血症。

5.对于顽固性水肿，患者可联合使用呋塞米或氢氯噻嗪和螺内酯，这样不但能增加利尿作用，也可减少对血钾的影响。

6.对于治疗高血压，患者可使用沙坦类药物加氢氯噻嗪或吲达帕胺。这样也能增加降压作用，减少对血钾的影响。

王仁忠 上海安达医院内科主治医师

细胞角蛋白（cytokeratin CK）主要分布于上皮细胞，其主要功能是维持上皮组织的完整性及连续性。目前已得到证实的细胞角蛋白有20余种。其中，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）来源于肺泡上皮的细胞凋亡，肺泡上皮细胞凋亡时，其中含有的角蛋白碎片降解后变成可溶性物质进入血液，使血中细胞角蛋白19片段含量升高。

在肿瘤筛查中，细胞角蛋白19片段是非小细胞肺癌，尤其是鳞状上皮细胞癌的首选肿瘤标志物，其灵敏度达60%，特异性达95%。它对非小细胞肺癌的早期诊断、疗效监测和预后判断均有重要意义。

所以，细胞角蛋白19片段升高提示有非小细胞肺癌的可能，且您的指标升高到正常值的5～6倍，应高度警惕肺癌的可能。建议您到大型综合性医院的肿瘤科或呼吸科，或者到肿瘤专科医院进行详细检查，可行X线片、CT等检查。如无异常，应进一步做增强CT检查。如有必要，可做支气管镜检查，并综合参考数家医院的诊断结果做出判断。

如所有检查均显示阴性，则保持良好的作息和生活规律，坚持健康的饮食和运动习惯，定期随访即可。细胞角蛋白19片段虽然对非小细胞肺癌有较强的特异性，但也并不说明其增高必定等同于非小细胞肺癌诊断的确立。肿瘤标志物异常并不代表一定有相关肿瘤发生，有的患者甚至可能某个肿瘤标志物轻度增高长达十几年而全身检查并未发现异常。

药博士

药博士信箱

我今年82岁，男，患有糖尿病、高血压10年，目前血压，空腹、餐后血糖，糖化血红蛋白值均正常（血糖正常3年）。今年体检发现“细胞角蛋白19片段“升高，为17.37，参考值<3.36。请问细胞角蛋白升高说明什么？

上 海 程先生

“细胞角蛋白”升高说明什么