2017年某医院下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析

黄红春 赵 磊 沈继录

作者单位： 230022 合肥 安徽医科大学第四附属医院呼吸内科(黄红春，赵磊)；检验科(沈继录)

下呼吸道感染是临床最常见的感染性疾病之一。近年来，随着广谱抗菌药物、激素、免疫抑制剂的大量使用，以及器官移植、人口老年化、宿主免疫损害的增加，下呼吸道感染病原菌分布不断产生新的变化，细菌耐药率呈上升趋势[1-2]。近年来，关于临床细菌耐药分析的研究较多，但下呼吸道感染细菌耐药性分析的研究较少。故本研究对本院下呼吸道感染患者细菌的菌群分布及耐药性情况进行统计分析，旨在及时了解临床分离的下呼吸道感染细菌对常用抗菌药物的耐药情况，为临床下呼吸道感染抗菌药物的合理有效选用及经验性治疗提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 标本来源 选取2017年1月～12月安徽医科大学第四附属医院住院的下呼吸道感染患者送检的痰或气管抽吸物标本1 458份，所有患者符合下呼吸道感染诊断标准[3]。所有送检的标本按《全国临床检验操作规程》(第4版)[4]行常规涂片、革兰染色、接种培养及分离鉴定，共分离出381株细菌。

1.2 研究方法 对分离出的381株细菌的分布情况和耐药性进行描述性统计分析。

1.2.1 标本接种与细菌培养 将分离出的381例常见细菌严格依据《全国临床检验操作规程》(第4版)[4]接种在巧克力琼脂培养基、麦康凯琼脂培养基(均购自合肥天达诊断试剂有限公司)，并进行细菌培养。

1.2.2 菌株鉴定及药敏试验 菌株鉴定采用法国生物-梅里埃公司VITEK2 Compact System全自动微生物鉴定、药敏分析系统及配套试剂、配套药敏卡片进行菌种鉴定和药敏试验；药敏试验采用最低抑菌浓度法(MIC)，药敏结果依据美国临床实验标准委员会(CLSI)2016标准[5]，计算细菌对抗菌药物的耐药率(R)和敏感率(S)。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.3 统计学方法 细菌分布及药敏数据统计分析采用全国细菌耐药性监测网WHONET 5.6软件进行统计分析。

2 结果

2.1 细菌分布情况 381株常见细菌中，革兰阴性菌343株(90.03%)，其中居前4位菌种分别是肺炎克雷伯菌(126株，33.07%)、鲍曼不动杆菌(83株，21.78%)、铜绿假单胞菌(49株,12.86%)、大肠埃希菌(41株,10.76%)。革兰阳性球菌分离菌株样本量极少，仅4株，且均为金黄色葡萄球菌。详见表1。

表1 381株细菌菌群分布及构成比

2.2 主要革兰阴性杆菌的耐药性分析

2.2.1 肺炎克雷伯菌 肺炎克雷伯菌对第二、三代头孢及喹诺酮类药物的耐药率达20%左右(头孢西丁20.37%，头孢噻肟27.78%，左氧氟沙星19.44%，环丙沙星19.04%)；而对亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率低，耐药率<4%(亚胺培南1.03%，阿米卡星3.19%，哌拉西林/他唑巴坦3.17%，头孢哌酮/舒巴坦2.78%)。详见表2。

2.2.2 鲍曼不动杆菌 鲍曼不动杆菌对亚胺培南及喹诺酮类耐药率达60%以上(亚胺培南62.50%，左氧氟沙星62.50%，环丙沙星65.00%)，对第三代头孢头孢噻肟耐药率20.05%；对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦未产生耐药性；阿米卡星耐药率也较低，仅5.32%。详见表2。

2.2.3 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌对喹诺酮类耐药率20.00%左右(左氧氟沙星19.51%，环丙沙星22.36%)；对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、氨基糖苷类耐药率低，分别为14.29%、7.32%、26.00%、2.38%。详见表2。

2.2.4 大肠埃希菌 大肠埃希菌对青霉素类、第二、三代头孢耐药率分别为88.57%、22.86%、80.00%；对喹诺酮类耐药性高达70.00%左右(左氧氟沙星68.57%，环丙沙星71.43%)；对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星耐药率低，分别为8.57%、8.57%、5.71%、3.14%。详见表2。

表2 细菌对抗菌药物耐药率及敏感率(%)

注：R表示耐药率，S表示敏感率,“-”表示无法检测

2.3 革兰阳性球菌的耐药性 本组仅检出4株金黄色葡萄球菌，其中1株对莫西沙星敏感，其余3株对喹诺酮类均耐药；3株对苯唑西林耐药；未发现万古霉素的耐药菌株。

3 讨论

下呼吸道是临床最为常见的感染部位，其病原菌包括细菌、病毒、真菌、结核、支原体、衣原体等。本研究发现，安徽医科大学第四附属医院2017年下呼吸道感染的主要病原菌是革兰阴性杆菌，占90.03%，位居前4位依次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌；革兰阳性球菌仅4株，且均为金黄色葡萄球菌。细菌分布及耐药趋势与国内2016年中国CHINET细菌耐药性监测[6]及2015年安徽医科大学细菌耐药性分析[7]一致,亦与安徽省近年细菌耐药监测结果相符[8]。

本组资料显示，381株致病菌中，居前4位的致病菌分别是肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌。其中肺炎克雷伯菌在下呼吸道感染中居第一位，对第二、三代头孢耐药率达20%以上，此现象可能与我院大量使用第二、三代头孢类抗菌药物有关。亚胺培南和β-内酰胺酶抑制剂对其抗菌活性较强，耐药率较低，提示临床根据病情可选用亚胺培南或β-内酰胺酶抑制剂抗菌药物[9]。另外，喹诺酮类药物在我院耐药率可达20%以上，推测可能与喹诺酮类药物的广泛使用有关，喹诺酮类的多种耐药机制中，靶酶介导的耐药性是临床最常见和最重要的耐药机制[10]。

鲍曼不动杆菌在下呼吸道感染中居第二位，其耐药性突出，对碳青霉烯的耐药率高达62.50%，考虑与本院近年大量不规范使用碳青霉烯类抗菌药物有关，警示本院鲍曼不动杆菌多重耐药问题需高度重视，注意合理用药预防不动杆菌耐药。鲍曼不动杆菌基因组发现其具有快速获得和传播耐药性的能力，其富含外排泵基因及外排泵高表达是其多重耐药的重要原因[11]。因此，对于鲍曼不动杆菌肺炎推荐两联(舒巴坦复合制剂、多粘菌素、替加环素之一联合米诺环素、氨基苷类、多粘菌素、碳青霉烯类、舒巴坦复合制剂等之一)或三联(舒巴坦复合制剂+多西环素+碳青霉烯类、亚胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素等)联合治疗[12]。

铜绿假单胞菌假单胞菌属对氨基糖苷类、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐药率低，未发现泛耐药铜绿假单胞菌。铜绿假单胞菌肺炎多数有慢性肺部疾病史，长期使用抗菌药物导致菌群失调，以及免疫缺陷患者增多、侵袭性诊疗措施不断进展、广谱抗菌药物的广泛使用，铜绿假单胞菌日益增多，其耐药性也越来越严重，易发生多重耐药甚至泛耐药。但临床仍需结合患者病情考虑，痰培养提示铜绿假单胞菌，不一定是铜绿假单胞菌感染，尤其是长期建立人工气道或患结构性肺病患者，可能是细菌定植。有研究[13]显示，铜绿假单胞菌对β-内酰胺类抗菌药物的主要耐药机制是高产质粒介导的β-内酰胺酶(extended-spectrum AmpC β-lactamases, AmpCs)和/或质粒介导的超广谱β内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases,ESBLs)合并膜孔蛋白OprD的缺失或主动外排泵的激活。

大肠埃希菌对多种常见抗菌药物耐药率较高，对氨苄西林、头孢噻肟、喹诺酮类耐药率分别为88.57%、80.00%、70.00%。有研究[14]发现，近10年氟喹诺酮类抗菌药物的耐药率保持稳定，特别是对大肠埃希菌的耐药率在60%左右，与本研究结果一致。对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦耐药率低，不超过10%；未检出产ESBLs大肠埃希菌。提示临床可选择碳青霉烯类或含β-内酰胺酶抑制剂类作为大肠埃希菌感染经验性用药首选。

另外，本研究中，革兰阳性球菌仅4株，且均为金黄色葡萄球菌，未发现耐万古霉素、利奈唑胺耐药性菌株，提示临床对于重症革兰阳性球菌感染患者可选择万古霉素或利奈唑胺。

综上，安徽医科大学第四附属医院2017年下呼吸道病原菌主要为革兰阴性菌，对广谱青霉素类耐药率高，对碳青霉烯类、阿米卡星及β-内酰胺酶抑制剂耐药率低。对全院下呼吸道感染患者的细菌分布及耐药性进行分析，可更好的指导临床药物选择。临床应结合患者的临床表现、药敏试验结果及抗菌药物药代动力学/药效动力学特点制定个性化的治疗方案，减少耐药菌株的产生。而细菌耐药性数据动态性改变还有待进一步研究，以期有助于了解细菌耐药性变迁，及时指导临床抗感染方案调整。