Ⅲ型标准伽马(γ)型髓内钉与股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉治疗不稳定老年粗隆间骨折临床疗效比较

刘夕友 洪有志 孙家财 孙 逊 冯 兵

作者单位： 238200 安徽省和县人民医院骨科

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部到小粗隆下区域内的骨折，为髋关节囊外骨折，常见于老年人，约占全身骨折的1.4%[1]。保守治疗容易发生髋内翻畸形且卧床时间较长，引起并发症较多，甚至导致患者死亡[2-4]。手术内固定可使老年骨折患者早期下地活动进行功能锻炼，降低长期卧床并发症，因此得到越来越广泛的应用[5]。常用的固定装置有动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端髓内钉(proximal femoral nail,PFN)、股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)、Ⅲ型标准伽马(γ)型髓内钉等，其中PFNA及Ⅲ型标准伽马(γ)型髓内钉近年使用较为广泛，对于老年不稳定股骨粗隆间骨折，两种内固定方法治疗效果尚存分歧。本文对2012年10月至2016年10月和县人民医院治疗的90例老年患者不稳定股骨粗隆间骨折经Ⅲ型标准伽马(γ)型髓内钉和PFNA两种不同内固定方法疗效进行总结分析，旨在为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年10月至2016年10月和县人民医院收治的90例65岁以上老年不稳定股骨粗隆间骨折患者为研究对象，采用随机数字表法将患者分为试验组(47例)和对照组(43例)，试验组接受Ⅲ型标准伽马(γ)型髓内钉固定手术，对照组接受PFNA固定手术。其中试验组男性29例，女性18例；年龄65～84岁，平均(70.01±0.42)岁。对照组男性25例，女性18例；年龄66～88岁，平均(72.03±0.24)岁。两组患者在性别构成、平均年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1 纳入标准 ①患者髋关节X线检查明确诊断为股骨粗隆间骨折；②患者第一次发生股骨粗隆间骨折；③患者能够和医务人员交流并配合治疗；④患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①患者存在重要脏器功能异常无法接受手术治疗；②患者存在多种基础疾病影响预后；③患者不能够和医务人员交流并且不配合治疗；④患者不愿参加本次研究。

1.2 手术方法

1.2.1 试验组 患者腰麻成功后，取仰卧位，闭合复位透视位置满意后，取大粗隆顶端外侧切口，进针点略偏内，透视下导针位置良好，开口扩髓后，选择合适的髓内钉插入，在体外瞄准器的引导下，向股骨颈内打入导针，位置应在股骨颈中央、尖端位于软骨下0.5 cm，透视满意后，分别拧入适当长度交锁组合螺钉，并依据透视复位情况，给予0～10 mm加压，位置满意后，置入远端锁定螺钉。

1.2.2 对照组 患者腰麻成功后，取仰卧位，闭合复位透视正侧位满意后，取大粗隆顶端切口，进针点在大粗隆顶点稍偏外侧，插入导针。扩髓后插入PFNA主钉。在体外瞄准器打入股骨颈内导针，将适合长度的螺旋刀片在解锁状态下打入股骨颈内，锁定螺旋刀片。最后置入远端锁定螺钉。

1.3 观察指标及判定标准 分别记录两组患者手术时间，术中出血量，住院天数，下地行走时间(患者可不扶拐下地行走，基本可自理生活)。术后1、3、6、12个月门诊随访，复查X线片，观察患者出现螺钉切出、内固定断裂、头旋转、髋内翻畸形并发症发生情况，术后骨折线长度(第3～7天复查髋关节X线片测量，骨折线0 mm为完全加压)。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后恢复情况比较 两组患者手术出血量及手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组患者在住院天数及下地行走时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.2 两组患者术后X线结果比较 术后第3～7天复查髋关节X线片并测量骨折线：试验组0 mm骨折线38例(80.85%)，对照组患者0 mm骨折线5例(11.63%)，试验组对骨折端完全加压优于对照组，差异有统计学意义(χ2=43.126,P<0.05)。

2.3 两组患者术后并发症情况比较 术后对照组患者螺钉切出1例，头部旋转2例并发症发生率6.98%；试验组无术后并发症发生，两组患者术后并发症情况比较，差异有统计学意义(χ2=3.392,P<0.015)。

3 讨论

对于老年外伤性股骨粗隆间骨折患者，及早的手术治疗能达到良好的治疗效果[6]，使用骨折复位固定牢固，能够减轻患者痛苦，使患者尽早下床功能锻炼，从而减少因长期卧床而引起的各种并发症的发生率。目前常用的内固定器械分为髓外内固定系统(动力髋螺钉)及髓内内固定系统(重建髓内钉、PFN、PFNA以及Ⅲ型标准伽马(γ)型髓内钉)等，髓外固定装置主要利用钢板在股骨外侧骨折端处的张力带加压作用，通过内侧皮质将压力传导至骨折端，但对于股骨粗隆间骨折粉碎且累及后内侧骨皮质的患者，外固定装置可造成受力不均，压力不能通过股骨距传导，导致钢板断裂、螺钉切割、骨折不愈合及骨折畸形愈合等并发症的发生。PFNA髓内固定系统是PFN的改良版，可以最大限度保留骨量，减少应力集中，减少螺钉切出机率[7]，但其加压作用较弱。Ⅲ型标准伽马(γ)型髓内钉是一种较新的内固定装置克服了以往髓内钉的缺点，但在老年患者中的应用尚存在争论[6,8]。

本组结果表明两组患者在手术出血量、手术时间上差异无统计学意义(P>0.05)。试验组平均住院天数及下地行走时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。这可能由于Ⅲ型标准伽马(γ)型髓内钉主钉的远端开槽分叉样设计避免了主钉远端的应力集中，减少了术后主钉远端股骨干骨折的发生率[8-10]，从而使作用在骨折端的伸张压力相对变小，固定牢固，患者可以进行早期功能锻炼。试验组骨折完全加压率显著优于对照组(P<0.05)，表明伽马Ⅲ内固定术对骨折端加压作用明显，试验组术后并发症发生率少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明伽马Ⅲ内固定术后锁定螺钉的角度使得各部分均匀受力，形成的框架具有更好的稳定性从而可以有效地防止骨折端的移位与旋转。这可能与其在股骨头颈内采用了双钉组合固定加压稳定有关[11]。双钉组合固定加压法首先于股骨头颈内打入主拉力螺钉，再紧贴主拉力螺钉拧入交小的加压螺钉，通两枚螺钉之间的齿轮咬合作用，使得主拉力螺钉带动股骨头颈部后退，从而实现了骨折端的二次加压，并能够持续维持加压作用，有效地防止股骨头颈的旋转以及过度滑动，避免头颈塌陷，并可以较好地传递人体体重力线，从而预防因负重产生的双钉“Z-效应”。

综上所述，Ⅲ型标准伽马(γ)型髓内钉和PFNA两种髋关节髓内钉内固定系统都具有操作简单、技术成熟、出血较少、手术时间较短等优点，Ⅲ型标准伽马(γ)型髓内钉固定系统由于具有较好的抗旋转以及更为直观可视的加压效果，固定牢固，加速骨折的骨性愈合及有效防止骨折端移位，从而缩短住院时间，使患者尽早下地功能锻炼，减少术后并发症，是治疗不稳定性老年股骨粗隆间骨折的理想方法。