阴道超声联合MRI对剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠的诊断价值

傅柳陶 金 东 卫 兵 王文艳

作者单位： 230601 合肥 安徽医科大学第二附属医院妇产科

剖宫产后子宫下段瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)即有剖宫产史的妇女再次妊娠时，胚胎着床于前次剖宫产的子宫切口处，是一种少见的剖宫产远期并发症[1]。近年来随着,我国剖宫产率的上升，及国家二胎政策的全面开放，CSP 发生率也呈上升趋势[1]。CSP孕妇可出现子宫破裂、出血性休克，甚至死亡等严重后果。目前临床主要采用阴道超声和MRI诊断CSP。阴道超声因其操作简便，在临床上应用广泛，但常有一定的漏诊例数。MRI连续扫描能清晰显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系，在评估盆腔脏器结构方面具有明显优势。因此，本文回顾性分析我院经手术证实的CSP患者术前影像学资料，分析阴道超声和磁共振(MRI)对CSP的诊断价值，以期为临床术前诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2018年3月在安徽医科大学第二附属医院收治的经手术及病理证实为CSP的患者72例，所有患者均于术前行经阴道彩色多普勒超声及MRI检查。纳入标准：①有剖宫产史。②血β-HCG升高并诊断为早期妊娠,且要求终止妊娠的患者。排除标准：手术及病理考虑为可疑宫颈妊娠、滋养细胞疾病。入组患者年龄为21～44岁，平均(32.33±4.72)岁;停经天数30～138 d，平均(52.95±12.09)d;所有患者均有1～2次剖宫产，最近一次剖宫产距发病时间为0.75～12年，平均(5.02±3.18)年。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 72例患者均行经阴道彩色多普勒超声检查，型号为FE Voluson E10，探头频率为5.0～7.0 MHz。检查前排空膀胱，观察孕囊形态、着床位置及其周围血流情况。

1.2.2 MRI检查 采用PHILIPS ARCHIVA 超导扫描仪行MRI检查，体部线圈，自第五腰椎下缘扫描至会阴层面，行T1WI序列及FSE T2WI序列的常规横断面、冠状面和矢状面扫描。FOV：350 mm×300 mm，层厚：4 mm，层间隔：1 mm，矩阵：512×320。

1.2.3 图像处理 超声检查由超声科妇产科组医师观察及分析，仔细观察妊娠囊的形态、大小，是否有胎心搏动，妊娠囊与剖宫产切口、宫颈的关系，妊娠囊周边的血流信号，同时测量血流阻力指数以及妊娠囊与膀胱间肌层厚度[2]。采用 Vial 等[3]提出的超声表现来诊断 CSP：①宫腔内无妊娠囊或包块；②宫颈管内无妊娠囊或包块；③妊娠囊或包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或剖宫产瘢痕处，超声下可见原始心管搏动，或者仅见混合性回声包块，周边血流信号丰富；④妊娠囊或包块与膀胱后壁之间的子宫肌层变薄或连续性中断。符合以上4项即可诊断为CSP。根据超声检查的子宫前壁瘢痕处妊娠囊生长方向以及妊娠囊与膀胱间肌层厚度将CSP患者分为3型[4]：I型是妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3 mm；II型是妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm；III型是妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄或缺失，厚度≤3 mm。

MRI原始数据采集完毕后，由2名副主任医师阅片诊断，观察内容：①妊娠囊的位置、形态、大小以及与剖宫产切口的关系；②妊娠囊的与膀胱间的肌层厚度；③子宫与邻近脏器之间的关系；④妊娠囊植入子宫肌层情况等[5]。记录MRI检查结果。

阴道超声联合MRI检查诊断CSP标准为阴道超声或MRI检查中任一诊断为CSP，则判断为CSP阳性。

1.2.4 比较方法 分别记录72例经过手术确诊病例的阴道超声结果、MRI检查结果、阴道超声联合MRI检查结果，并与手术及病理结果进行比较，比较3种检查方法的确诊率及漏诊率。确诊率=确诊病例数/纳入研究的病例总数×100%，漏诊率=漏诊病例数/纳入研究的病例总数×100%。

2 结果

2.1 超声诊断结果及与手术病理的符合率 72例患者超声正确诊断为CSP 59例，确诊率为81.94%，9例误诊为宫内早孕，4例误诊为不全流产，漏诊率为18.06%。确诊病例中，43例表现为孕囊型，子宫下段切口处见孕囊声像。其中32例位于宫腔，11例向膀胱方向凸出。16例表现为混合回声包块型，子宫下段切口可见混合回声包块，与肌层分界不清。混合回声包块型患者中9例仍位于宫腔，7例凸向膀胱，肌层菲薄或缺失。确诊病例中23例为CSP1型，28例为CSP2型，15例为CSP3型。

2.2 MRI诊断结果与手术病理的符合率 72例患者中MRI正确诊断为CSP 66例，确诊率为91.67%，2例误诊为宫内妊娠，2例误诊为不全流产，1例误诊为葡萄胎，1例诊断为异位妊娠，宫腔内未及明显异常，漏诊率为8.33%。

2.3 超声联合MRI检查结果与手术病理的符合率 超声联合MRI检查，结果72例患者均被正确诊断为CSP,确诊率为100%。

2.4 3种检查方法诊断率比较 3种检查方法的诊断率比较，差异有统计学意义(χ2=14.658，P=0.001)。阴道超声与MRI的诊断结果比较，MRI的确诊率高于阴道超声检查，差异无统计学意义(χ2=3.94，P=0.047)；联合检查与超声检查比较，联合检查确诊率优于超声检查，差异有统计学意义(χ2=14.29，P<0.001)；联合检查确诊率高于MRI，差异有统计学意义(χ2=6.26，P=0.012)。

3 讨论

目前CSP的发病原因尚不清楚，多数学者[1, 4, 6]认为，剖宫产后子宫下段切口愈合不佳，受精卵种植于存在内膜缺损的子宫瘢痕处，并向肌层内浸润生长所致。也可能为流产次数增多，内膜受损，使得孕囊为了获取更多的营养，逐渐向剖宫产切口处延伸。

1997年Godin[7]等首次提出了切口瘢痕妊娠的超声诊断标准，受部分容积效应及分辨率等因素的影响，虽阴道超声的分辨率较高，但传统的超声有时并不能清楚显示孕囊与瘢痕的关系，孕囊着床位置、瘢痕处蜕膜反应及血供来源等。本组资料显示，阴道超声诊断的符合率为81.94%，漏诊率为18.06%，漏诊的病例分别被诊断为宫内妊娠、不全流产。分析漏诊原因，与检查者的经验有关及检查时所处超声切面相关。由于剖宫产术后子宫的倾屈位置有时会发生明显改变，常难以在同一切面同时显示宫颈及宫体。另外，本组患者中有少许停经天数短、孕囊较小的病例，超声尚无法辨别孕囊的形态、周围情况及其周围血流信号特征。本组中有6例Ⅰ型CSP病例被诊断为宫内妊娠或不全流产。由于Ⅰ型CSP孕囊向宫腔内生长，常被误诊为宫内妊娠[3]。

本次研究超声漏诊率与国内外的既往研究[8-9]结果基本类似。

MRI检查有良好的软组织分辨率，能够较清楚的识别孕囊位置，辨别宫腔、孕囊、下段瘢痕及膀胱之间的关系，妊娠囊或包块对瘢痕处子宫肌层甚至膀胱后壁侵入的深度,可较为准确地将 CSP 患者分型[10]，在评估盆腔软组织结构方面具有一定的优势。本研究MRI的符合率为91.67%，显著高于阴道超声检查的符合率(P<0.05)，与雷岩等[11]研究结果一致。

目前研究[12]认为，CSP在MRI检查的影像学特点为子宫下段前壁内可见孕囊或混杂团块，子宫下段明显变薄，增强扫描后，孕囊可见环线样强化或不均匀强化 。本文MRI确诊的病例均可见子宫峡部前壁等或稍长T1信号、短T2信号，靠近瘢痕处可见类圆形长T1长T2孕囊信号，部分可见孕囊侵犯浆膜层，周围可见等或稍长T1长T2信号囊壁。因孕囊为有边界的部分液性结构，所以MRI能较准确的判断孕囊的植入情况及与周围组织的关系，并评估胎盘的形成情况。但是对于包块型的CSP患者，若包块较大、且宫腔线不明显，特别是合并子宫肌瘤或腺肌症的患者，使得影像学的医师判断带来了一定的困难。本文中误诊的病例均为包块型，且为年限较早的病例，可能与上述原因有关，另外与当时诊断经验不足有关。

本组数据显示，阴道超声联合MRI的诊断符合率高于阴道超声检查和MRI检查(P<0.05)。故对于考虑为CSP患者且单一诊断不能明确时，应考虑使用联合诊断，降低误诊率[13-14]。而对于部分患者因经济原因不愿接受联合检查者，鉴于超声的便宜快捷等特性，可首选超声检查。