超选择动脉栓塞术治疗动脉性消化道出血42例临床分析

王永亮，张德智，濮芸健，盛江

（新疆生产建设兵团第四师医院介入科，新疆 伊宁 835000）

临床中，急性消化道大出血可分为上消化道和下消化道出血。Treitz韧带以上消化道出血为上消化道出血，内镜止血方法是治疗上消化道出血的主要方法；Treitz韧带以下消化道出血为下消化道出血，因出血部位难以确定，故此类出血缺乏有效的检查方法，外科手术方法也难以实施[1]。在消化道出血诊治中，血管内介入技术的应用在当今发挥出越来越重要的作用。本组研究针对本院2009年10月～2017年1月期间收治的42例动脉性消化道出血患者进行研究，对超选择动脉栓塞术应用的效果进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2009年10月～2017年1月期间及外院收治的42例动脉性消化道出血患者，所有患者动脉造影结果显示出血阳性征象30例，间接征象12例，行超选择动脉栓塞术治疗。其中男30例，女12例，年龄42～82岁，平均（56.4±4.2）岁。所有患者入院时，主要症状表现为30例黑便、23例失血性休克、8例呕血和5例血便。患者及家属均对本次研究知情，且签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 诊断 采用大型DSA血管造影机（PHILIPS）进行血管造影，股动脉采用Seldinger法穿刺，分别选择腹腔干动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、进行血管造影。如果有必须，可选择双侧髂内动脉造影。在是否进行动脉造影选择时，如果患者存在以下出血征象，即可选择，反复进行减影非减影图像后，排除运动伪影，如果仍然存在出血速度相对较快，并且有对比剂外溢的情况，考虑活性出血征象[2]；其次，对比剂聚集呈血池、血湖样；最后，静脉早期显示，异常血管染色。

1.2.2 治疗 插管进入出血动脉后，根据出血部位利用弹簧圈、微弹簧圈、PVA、明胶海绵颗粒相互有效结合进行栓塞。对多支出血动脉栓塞反复超选择，直到造影复查时出血征象消失[3]。对于部分患者而言，术后将动脉鞘管保留，术后24 h内对患者密切观察，如果未出现出血复发，则将动脉鞘管拔除，见图1、2、3。

图1 动脉造影提示升结肠处可见异常肿瘤血管染色对比剂外溢（肠系膜上动脉造影）

图2 栓塞术后再次造影提示对比剂外溢消失

2 结果

2.1 造影结果 42例患者造影结果均呈出血阳性征象，其中对比剂外溢30例（71.43%），紊乱的血管网、异常肿瘤血管等间接征象12例（28.57%），以少量的黑便和暗红色便症状为主，但无呕血症状者，排除假阴性后，高度怀疑下消化道出血者10例（23.81%）。

图3 上消化道大量出血胃十二指肠动脉造影

2.2 治疗结果 所有患者均给予超选择动脉栓塞术治疗，全部用微弹簧圈栓塞，其中13例患者配合海绵颗粒栓塞。全部用弹簧圈、微弹簧圈、PVA、明胶海绵颗粒相互有效结合进行栓塞，初次栓塞后24 h内，42例患者未复发，止血成功率100%；术后5 d内，9例患者介入术后行胃镜或结肠镜检查，提示肿瘤或高度怀疑再出血的风险，其中7例行外科手术，成功止血；2例患者不愿外科手术，再出血复发，采用内科治疗后失败死亡。36例患者成功止血，成功率85.71%。随访期内，12例患者转外科手术治疗，其中3例再出血复发，栓塞后止血不满意，2例二次栓塞后未能有效止血，7例为彻底治愈疾病而选择手术治疗。本组患者治疗期间，有少数患者出现腹痛症状，且程度不同，经栓塞后显示均无明显坏死征象，栓塞区及肠管均有颜色改变情况。

3 讨论

对于动脉出血而言，主要表现为持续性出血，血管造影之前，多数患者都有止血药物长期治疗的情况，因此从造影阳性率来看，均较低[4]。本组针对本院42例消化道出血者，术前根据病情，行胃镜检查及输血、部分药物止血治疗，再结合既往史，急诊行血管造影检查，大大提高了阳性率，结果呈阳性征象30例，间接征象12例。有研究表明，血流速度只有大于0.5 ml/min时，血管造影才可发现出血点[5]。相对来说，上消化道出血量不大时，动脉造影检出率并不高，特别是出血原因不明，所以在进行上消化道出血动脉造影检查时，可先排除静脉曲张性出血。从适应证来看，下消化道出血适合应用动脉造影检查，尤其是小肠出血者，也由于在出血点准确定位时，当前仍缺乏有效的手段，因此仍以动脉造影作为首要选择，但需对动脉造影的局限性有明确认识[6]。动脉造影中，对动脉性出血较为敏感，对静脉出血则表现出不敏感的情况，并且在出血征象方面，对比剂外溢最直接，但出血速度对该征象影响比较大。从实践经验来看，对比剂外溢时，多数患者存在休克情况，所以临床中动脉出血以慢性、间歇性出血为主，所以阴性造影结果比较普遍，为了提高检查的准确率，不能单一采用动脉造影方法诊断，需与其它检查方法结合应用。对于一些下消化道出血部位确定难度大的患者而言，因无法确定出血位置，所以手术实施难度较大，并且部分患者存在出血凶险及休克症状，直接采用外科急症手术方法治疗时，手术风险也会相应的增大。所以，作为一种微创且高效的诊治方法，动脉造影的价值也被肯定，实际应用中需正确认识到该方法的不足，与其它方法配合应用，使检出率得到提高。

在超选择动脉栓塞术实施中，栓塞材料对实施效果有直接影响，早期栓塞物质多应用自体血凝块、明胶海绵、可脱式球囊等，随着医学技术的发展，组织胶、聚乙烯醇微球、弹簧圈等栓塞材料出现，且在临床中应用越来越多。相关研究显示，外周动脉栓塞中应用微导管-微弹簧圈经报道后，迅速普及，广泛用于外周出血性疾病中[7]。微钢圈具有使用简便、疗效确切、肠管坏死率低等优势，但在少数情况下应用时，因侧枝血管形成或栓塞不彻底，还需要与明胶海绵配合使用。

在对消化道出血治疗中，动脉栓塞术的治疗效果得到一致肯定，尤其是对造影结果呈阳性征象的患者，选择性栓塞止血的成功率比较高。从本组研究结果来看，特别是出血直接征象者，止血成功的患者达到36例，成功率85.71%。相关研究显示，对动脉性消化道出血应用栓塞术治疗，止血成功率达到80%左右，这与本组研究结果基本一致；但也有报道显示，栓塞术治疗消化道出血的复发率较高，显示达到80%以上。此外，本组中9例患者中最终转为外科手术治疗，以止血效果不满意为主，9例患者介入术后行胃镜或结肠镜检查，提示肿瘤或高度怀疑再出血的风险，其中7例行外科手术，成功止血；2例患者不愿外科手术，再出血复发，采用内科治疗后失败死亡。采用栓塞方法对消化道出血进行治疗为术中出血病灶的准确寻找提供了可靠的依据，特别是在小肠出血点的查找中，作用非常关键，在本组研究中，对于下消化道出血的，特别是肿瘤引起出血的患者，为防止再出血复发，采用介入手术有效止血，待生命体征平稳后，再行外科手术，患者获益明显，是外科治疗的有效补充。

综上所述，在对急性动脉性消化道出血患者诊治中，将动脉造影与栓塞术结合应用，作为一种重要的辅助诊治方法，为手术耐受性差的患者提供了有效的诊治方法，同时也为手术治疗的患者出血点定位提供了依据，保证了手术的顺利实施。