留置针与改良中等长度导管在危重脑卒中患者中的应用效果

洪小慧，张海容，周琴，罗懿，邢小丽

（景德镇市第一人民医院神经内科，江西 景德镇 333000）

危重脑卒中患者入院时大多意识障碍，且伴有不同程度的烦躁不安和肢体活动障碍，治疗时间较长，而静脉输液已作为治疗的主要手段之一，需正确评估患者的血管条件，护士根据评估结果选择最合适的穿刺方式[1]。脑卒中患者需要输注高渗性脱水剂（20%甘露醇）减轻脑水肿及预防脑疝的发生，输入脂肪乳等营养液[2]，对血管刺激大，而静脉输入甘露醇降低颅内压的主要不良反应是静脉炎[3]，给患者造成了很大的痛苦，加上患者恐惧心理会直接影响预后。护士如果能正确的使用和评价输液工具，使患者得到全面评估、连续的护理和及时治疗，可使患者减轻心理和经济负担，及早的康复。据国外相关文献报道中等长度导管一般长20～25 cm，经肘前区静脉穿刺，导管尖端不超过腋下静脉[4]，留置时间7～49 d[5]，中等长度导管置入的长度可以影响渗出等并发症的发生率[6],而改良式的中等长度导管长40 cm，尖端跨越腋窝水平[7]，笔者根据患者手臂的测量具体情况置入相应的长度，采取可修剪式，且改良中等长度导管留置时间与危重脑卒中患者治疗时间刚好相符，比较适用。现阶段头皮针已经被更新换代为浅静脉针，并且已经成为了临床输液中的主要工具。我病区在临床实践中对这两种输液工具在危重脑卒中患者中的应用情况进行比较，并作如下分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年6月～2017年6月新入住神经内科重症监护室的200例危重脑卒中患者为研究对象（脑卒中患者均符合1995年第四次脑血管病会议诊断标准），纳入标准：①病情危重预计静脉输液治疗≥1周；②凝血功能和血小板检验结果正常；③患者及其家属均同意使用这种改良后的中等长度导管，同时签署知情同意书。家属或患者同意使用改良中等长度导管，并签署知情同意书。排除标准：①穿刺部位有感染或损伤；②置管部位有放疗史，血栓形成史，外伤史；③乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧；④拒绝使用改良中等长度导管患者。本研究中患者年龄36～87岁，并将200例患者随机分为两组；A组100例：男66例，女34例，平均年龄（63.77±11.62）岁，其中脑出血62例，脑梗死38例，采用改良中等长度导管置管进行静脉输液治疗，经贵要静脉置管80例，肘正中静脉置管13例，头静脉置管7例。B组100例，男65例，女35例，平均年龄（64.47±11.77）岁，其中脑出血49例，脑梗死51例，置管部位均为左手背、右手背、左前臂、右前臂、左肘窝部或右肘窝部，采用浅静脉留置针进行静脉输液治疗。对于两组患者的静脉穿刺，均由工作经验丰富，工作时长在5年以上的护理人员负责，对比负责两组患者的护士的基线资料后可以，差异无统计学意义，组间具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 选择穿刺材料 A组使用法国美德医用导管研制集团生产的一次性使用经外周静脉置入的中心静脉导管，规格4F×40 cm；IV3000透明敷贴。对B组使用24G普通Y型留置针（美国BD公司生产），规格为6 cm×7 cm,3M的透明敷贴。

1.2.2 选择血管 选择静脉注射血管时，要选择血管粗直、具有良好弹性，容易固定且活动方便的最佳，规避出现静脉曲张或是变硬的区域，或者出现渗透、感染、血肿以及静脉炎的部位，A组一般选用贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，首选贵要静脉。B组选择外周浅静脉。

1.2.3 穿刺方法

（1）A组在导管使用前，需要向患者与家属进行解释，帮助其进一步了解导管，知晓使用静脉导管与其静脉留置的重要性，并签署静脉导管使用知情同意书。准备工作：改良式中长静脉导管、无菌透明敷贴（IV3000）、正压输液接头、20 ml注射器、肝素钠注射液、0.9%氯化钠、无菌手套1副、酒精1瓶、碘伏1瓶、动静脉留置针1枚。穿刺部位的准备：穿刺者洗手、戴口罩、测量置入的长度、臂围（穿刺点上方10 cm）戴手套，查看皮肤的清洁水平，并对穿刺区域皮肤进行清洗。在穿刺区域上覆盖无菌治疗巾；先使用乙醇顺时针逆时针交替法消毒穿刺皮肤3遍，再使用碘伏以同样的方法消毒皮肤3遍,以穿刺点为中心上下直径≥20 cm，两侧至臂缘，自然待干，铺无菌巾，给予最大无菌屏障。操作中要点：先检查导管的完整性，修剪需要的导管长度，保证针尖与皮肤间呈15°～30°，然后直刺血管，出现回血后在将针推进少许，直至针头下面完全没入血管中位置，将止血带去下，推出针芯，然后采用左右进行固定，并对尖端上方进行按压。防止血快速流出，右手缓慢的将导管送入血管内，边送边抽回血，导管送入至合适位置，送管时禁止暴力送管，将保护套沿着导管退出皮肤，用肝素钠盐水进行脉冲式冲管,连接正压接头、固定器。操作后处理：覆盖无菌辅料在穿刺区域上，确保穿刺点呈无菌状态，同时观察是否出现渗血现象，根据实际情况进行辅料的更换，一旦发现红肿、发热、患者疼痛等情况，就要对其进行及时处理；常规每周更换敷料及正压输液接头1次。在输液成以后对导管进行分析，以免出现血栓或者是堵管等情况出现。

（2）B组采用BD公司生产的普通Y型留置针，以穿刺点为中心用力擦拭，消毒面积为8 cm×8 cm,消毒两遍待干，与输液器连接、排气并拧紧白色端帽，去除针帽，左右180°松动针芯并复位，切记上下松动，避免钢针刺破导管，左手绷紧穿刺部位皮肤，右手持针以15°～30°直刺血管，缓慢进针，同时注意观察回血，见回血后降低5°～10°，持续进针0.2 cm，确保导管在血管中，左手拇指持Y型接口固定，右手后撤针芯约0.5 cm，右手绷紧皮肤，左手将导管送入静脉内，观察输液通畅后撤针芯，松止血带后用3M透明敷贴固定导管。

1.3 观察指标 观察两组患者静脉炎发生率、平均留置时间、患者的穿刺次数和患者满意度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行处理，配对样本采用t检验秩和检验进行数据分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者静脉炎发生率，平均留置天数，总穿刺次数，平均输液工具费用比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者观察指标比较（）Table 2 Comparison of observations between the two groups of patients()

表2 两组患者观察指标比较（）Table 2 Comparison of observations between the two groups of patients()

组别A组B组P值例数100 100静脉炎发生率（%）6.0 72.0＜0.05平均留置天数17.97±9.55 2.66±0.83＜0.05总穿刺次数1.17±2.61 4.67±2.61＜0.05平均输液工具费用595.80±80.48 429.64±269.71＜0.05

3 讨论

3.1 改良中等长度导管可以降低静脉炎的发生率 有文献报道[8]，高渗透压、pH值＜5及pH值＞9、每天输注液体总量＞1 500 ml是发生静脉炎的危险因素，且神经内科危重患者符合以上基本特点，病情危重、需要进行大量补液、病程长、血液黏稠、常输注pH值＜5抗菌药物（头孢哌酮舒巴坦钠、哌拉西林）和使用20%甘露醇（渗透压高达1 100 mOsm/L）、氨基酸、脂肪乳、甘油果糖（渗透压均高于600 mOsm/L）等高渗性、大分子药物、对血管刺激性大，易导致静脉炎的发生。根据2011版《血管内导管相关感染的预防指南》指出，中等长度导管与外周短导管相比，可以降低静脉炎发生率[9]。本研究中，100例留置针静脉输液患者发生静脉炎的有72例，100例患者采用改良中等长度导管置管输液发生静脉炎的有6例，其中头静脉发生静脉的有4例，正中静脉发生的有2例，因此在危重脑卒中患者中使用改良中等长度导管静脉输液时静脉炎发生率比留置针输液静脉炎发生率低，且使用范围广，适用于所有外周浅静脉导管允许输注的药物，护理人员应该根据患者的病程和药物选择合适的输液工具，减少患者的穿刺次数，达到安全输液的目的。

3.2 改良中等长度导管可减少穿刺次数、减轻患者痛苦神经内科多为老年患者，平均年龄60岁以上，总体外周静脉血管条件差，因为老年人皮肤松弛、血管弹性差、韧性减弱。本研究中，使用留置针患者住院期间平均穿刺次数（4.67±2.66），平均留置天数（2.66±0.83），而使用改良中等长度导管静脉输液患者均穿刺一次成功，穿刺前认真评估血管，减少穿刺次数，减少患者痛苦，平均留置天数（17.97±9.55）减少了患者穿刺的次数，并且与脑卒中患者平均住院天数相符。根据美国INS指南中指出外周静脉留置针留置时间（72～96 h），应用于神经内科重症患者中需反复穿刺，增加患者的主观疼痛感，对静脉损伤较大，而PICC留置时间虽然较长（最长1年），但操作较复杂，需要静脉治疗专科护士操作，且需X线定位。中心静脉导管输液优点较多，但留置时间相对较短，且针对危重脑卒中患者疾病的特点，可能易发生深静脉血栓，导管相关性血流感染等严重并发症，甚至致命。改良中等长度导管提高了患者对护理工作的满意度，从而提高护理质量，促进护患关系。

3.3 改良中等长度导管的有效性 改良中等长度导管应用于神经内科患者静脉输液中是安全、可行的[7]，平日的护理主要通过回抽血和冲管来判断导管的通畅性和有效性，这样可以提高患者与家属的接受水平，缓解护士穿刺压力，降低护理实际工作量[10],还能保证一定的输液速度，因为要将静脉血液流速控制在100～150 ml/min的范围内，高于上臂浅表静脉的流速，这样可以对药物进行有效稀释，降低药物对患者血管内皮产生的刺激程度，减轻患者痛苦，且导管材料是聚氨酯材料，稳定且比较柔软，不易发生静脉炎；维护方便，每周更换一次敷料，如果有渗血或污染等情况及时更换。

根据与留置针的对比本研究认为改良式外周中等长度导管是快速、安全的静脉渠道，具有补液速度快，患者痛苦小，留置时间长，不影响肢体活动等优点，比较适用于神经内科重症患者，能够满足中长期输液患者的治疗需求，从而最大限度的保证患者的安全，还可以保障护理人员的安全，减少劳动强度，提高工作效率；另一方面，本研究仅对留置针数据进行了对比，缺乏更多输液工具的对比数据，对于危重患者脑卒中输液治疗，护理方面发展很快，包括国际护理学组都在探讨不同方法，包括留置针使用、CVC、PICC、输液港、外周中等长度导管等，它们的使用都为危重脑卒中患者输液护理取得了长远进展，在进一步的研究中，更深入的探讨改良中等长度导管在神经内科重症患者中的应用效果。