“以毒立论”在治疗痹证中的应用

吕 柳，马悦宁，应森林

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

痹证是由于风湿、风寒、湿热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等发生疼痛、重着、酸楚麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一系列疾病[1]。西医学中的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风等都属于痹证的范畴。痹证之成因，《素问·痹论》最早提出：“风寒湿三气杂至合而为痹。”然凡是导致机体阴阳平衡失调，对机体产生不利影响的因素都可称之为毒[2]，故风寒湿等邪气亦为毒的范畴。应森林等[3]认为治疗痹证，若仅以祛风除湿散寒之法，收效甚微。痹证之成因，“毒”为外部之因，“瘀”为内在基础，“以毒立论”法在临床实践中取得了较好的疗效。

1 “以毒立论”渊源考

隋·巢元方《诸病源候论》云：“冬时天时温暖…毒气不得发泄，至夏遇温热，温毒始发于肌肤，斑烂隐疹。”已有医家认识到毒邪可作为致病因素；王焘最早提出“毒”邪致痹，其《外台秘要》云：“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理，受此风邪，经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间……”由此，“以毒立论”治疗痹证逐渐为历代医家传承和发扬；清·李用粹《证治汇补》曰：“风流走不定，久则变成风毒，痛入骨髓，不移其处。或痛处肿热，或浑身壮热。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》记载痹证成因：“或由风毒攻注皮肤骨髓之间，痛无定所，午静夜剧，筋脉拘挛，屈伸不得……或由痰注百节，痛无一定，久乃变成风毒，沦骨入髓，反致不移其处，则必搜邪去毒……”毒邪与痰浊为痹证的病因；清·唐容川《血证论》云：“凡是疼痛，皆瘀血凝滞之故也。”瘀血凝滞则为痹；董修园于《医级·杂病》则直接指出：“痹非三气，患在痰瘀。”由此可见，毒瘀之邪致痹，亦为历代医家所继承和阐发。

中医古籍中，有关痹证的论述相当丰富，医之经纶，延承千年。对于痹证成因的研究，应森林教授认为，虽有责之湿热、问之瘀血，也求之于毒，但发挥甚少，鲜有突破。尤在泾《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴含不解之谓。”《说文解字》释：“瘀，积血也。”“毒”为痹证发生外部之因，“瘀”为痹证产生的内在基础，毒瘀之邪，既是导致痹证发生的的重要致病因素，亦是痹证发展过程中重要的病理产物。

2 以毒立论，解毒祛瘀

2.1 六淫邪气致痹与毒瘀之邪致痹区别[4-14]见表1。

表1 六淫邪气致痹与毒瘀之邪致痹区别

2.2 以毒立论，解毒为先 解毒祛瘀法治疗痹证活动期，当以解毒为先。王冰《重补注黄帝内经素问》云：“夫毒者，皆五行标盛，暴烈之气所为也”。痹证活动期，患者多为阴阳失调、寒热错杂之体，易从阳化热或邪郁化热，如《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干。”外感邪毒和内生邪毒互生互存，致使脉络瘀痹、气血阴阳失和、筋脉关节失养病情加重，愈加顽恶缠绵[15]。其证表现为多关节局部红肿热痛，痛不可触，伴有发热、恶风、汗出、烦躁不安等全身症状，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。“毒”邪是痹证发生的重要外部病因，故在治疗痹证时，若单用一般祛风湿药，难以奏效，需重用如白花蛇舌草、黄芩、败酱草、土茯苓、生石膏等解毒重剂，直挫痹证之毒势，紧扼邪毒之肆虐，治疗以解毒为先，兼以祛瘀。痹证活动期，一则邪毒侵袭，耗气伤血，二则清热解毒之药多为苦寒之性，为防损伤正气，酌加黄芪、白术、苍术等药，解毒不忘扶正，扶正亦不敛邪，方可力挽狂澜，达到治疗的目的。

2.3 以毒立论，祛瘀为重 王清任《医林改错》云：“总逐风寒，去湿热，已凝之血，更不能活，如水遇风寒，凝结成冰，冰成风寒已散。明此义，治痹证何难，古方颇多，如古方治之不效，用身痛逐瘀汤。”其认为治痹证不能一味逐风寒，去湿热，首用身痛逐瘀汤，以祛瘀为重治疗痹证。田雨等[16]的研究亦表明痹证必有瘀，久病之人，营卫不行，经络不通必成瘀，如《素问·痹论》云：“病久入深，营卫之行涩，经络失于疏故不通。”

以“毒”立论治疗痹证缓解期，当以祛瘀为重。痹证之瘀，痰瘀血瘀既可互结，亦可与风寒湿热等外邪胶结相合，入骨骱、经隧之中，因而痼疾根深，繁杂难治，范为民等[17]研究亦表明治疗痹症当“从瘀论治”。其证多表现为肌肉关节刺痛，肢体顽麻重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，伴有面色晦暗、全身散在瘀斑、面色黧黑等全身症状，舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。“瘀”为痹证重要的内部之因，故治疗痹证时，多用三七、丹参、当归、赤芍、半夏、天南星、薏苡仁、蚕沙等消痰瘀、化血瘀之品，直捣痹病之病巢，治疗以祛瘀为重。此外，痹证缓解期，邪气久留，正气不复，需大剂量加入扶助正气的药物，扶正而祛邪外出，荡痰饮之胶结，通脉络之瘀阻。

3 结语

风、寒、湿等邪气一直作为痹证的主要成因，毒瘀之邪致痹，鲜有医家重视。毒瘀之邪，既是导致痹证发生的重要致病因素，亦是痹证发展过程中重要的病理产物。应森林认为，风寒湿等邪气亦为毒的范畴，治疗痹症时，除了重视传统的祛风、散寒、除湿之外，需更加注重解毒祛瘀。“毒”为外部之因，“瘀”为内在基础，内外相合而为痹，“以毒立论”治疗痹症，在痹证活动期，当以解毒为先；痹证缓解期，当以祛瘀为要，但是在治疗痹证的过程中，都需要加入黄芪、白术、桑寄生等扶助正气，扶正不敛邪，扶正祛邪外出，正气存内，“以毒立论”法治疗痹证在临床上有显著疗效。