某三甲医院2017年质子泵抑制剂使用情况分析

袁 龙 侯春霞 王俊芝

近30年来，随着消化性溃疡发病机制和临床治疗学研究的进展，特别是1983年Warren和Marshall从人胃黏膜中分离出幽门螺杆菌以后，人们对消化性溃疡的病因学及药物治疗学有了很多新的认识，从而出现了一大批新型抗溃疡药，如H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂（PPIs）、胶体铋制剂、前列腺素及其衍生物等。PPIs是目前治疗消化性溃疡应用最多的一类药物，其特异性地作用于胃黏膜壁细胞，降低壁细胞中H+-K+-ATP酶的活性，从而抑制胃酸分泌。PPIs是有效的十二指肠溃疡短期治疗药物，还可与抗菌药物联合应用于根除治疗幽门螺杆菌，也能够用于治疗消化不良和胃食管反流病（GERD）等[1]。除治疗性应用外，预防应激性溃疡（SU）也是PPIs的主要用途之一。近年来PPIs在临床上的广泛应用，尤其是在外科领域的应用上升更为明显，不合理用药现象也日益凸显[2]。本研究主要对长治市人民医院2017年1—12月PPIs使用情况进行回顾性分析，为临床合理使用PPIs提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料通过医院计算机HIS系统调取2017年1—12月 PPIs使用总体情况，包括名称、规格、剂型、单价、销售数量、销售金额、生产厂家及各科室PPIs使用情况等。

通过医院计算机HIS系统获取2017年所有使用PPIs病历号，根据PPIs使用金额排序，随机抽取PPIs使用金额前10位的科室PPIs使用病历各60份，另外抽取其他科室PPIs使用病历43份，共计643份，记录病历号、患者姓名、主治医师、年龄、性别、病史、诊断、检查、PPI使用剂量、溶媒、用药频次、用药疗程、高危因素、饮食情况等。

1.2 研究方法根据《新编药物学》（第17版）以及药品说明书确定限定日剂量（DDD），利用 Excel 2007计算用药频度（DDDs，该药年销售总量/该药DDD值）、日均费用（DDC，该药年销售总金额/该药DDDs）、排序比（药品销售金额排序/DDDs排序）。DDC代表患者使用该药品的平均日费用，其值越大说明患者的经济负担越重。排序比反映销售金额与用药人次的同步性，比值接近1，说明销售金额和用药人次同步性良好，也表明该药物的经济效益和社会效益一致；比值小于1，说明该药物的价格水平较高；大于1，表示该药物的价格相对较低[3]。另外，按照PPIs的剂型（口服和注射）、用药类型（门诊和住院）、使用科室分别进行汇总分析。

2 结果

2.1 PPIs使用情况2017年出院患者33 976例，PPIs使用9786例，PPIs使用率为28.8%。全院药品销售金额159 515 784.70元，全院业务总收入533 991 648.39元，药占比为29.87%，PPIs销售金额4820 755元，PPIs销售金额占全院药品销售金额百分比为3.02%。

长治市人民医院PPIs有6个品种（10个品规），分别是雷贝拉唑（口服）、奥美拉唑（口服+注射）、泮托拉唑（口服+注射）、兰索拉唑（口服+注射）、艾普拉唑（口服）、艾司奥美拉唑（口服+注射）。所有PPIs的DDDs、DDDs排序、用药金额、金额排序、DDC、排序比见表1。

由表1可见，排序比接近1（0.5～1.5）的品种有 5个。排序比较者包括奥美拉唑肠溶胶囊和雷贝拉唑钠肠溶胶囊，排序比较低者包括兰索拉唑粉针。

住院患者PPIs使用金额为3460 067.9元，口服和注射用 PPIs分别占 11.15%和 88.85%。门诊患者PPIs使用金额为1360 687.1元，口服和注射用PPIs分别占96.27%和3.73%。住院患者和门诊患者PPIs使用金额占全院PPIs使用金额百分比分别为71.77%和28.23%。见表2。

全院PPIs使用金额排名前5位的科室分别为消化内科、心胸外科、肿瘤内科、普外科和重症医学科。门诊患者PPIs使用金额排名前5位的科室分别为消化内科、方便门诊、全科医疗科、肿瘤内科和普外科。住院患者PPIs使用金额排名前5位的科室分别为消化内科、心胸外科、普外科、肿瘤内科和重症医学科。见表3。

表1 2017年度质子泵抑制剂使用情况

表2 2017年度质子泵抑制剂使用情况

表3 2017年质子泵抑制剂使用科室分布

2.2 PPIs使用病历点评情况PPIs使用病历抽样基本情况：643份病历中，男性217例（33.75%），女性426例（66.25%），年龄14～87岁，平均（58±17）岁。

抽查的643份病历中，合格病历 520份，PPIs使用合格率为80.87%，预防性应用PPIs比例过高，共412份（64.07%）。PPIs使用不合格排名前3位的科室分别是心胸外科、普外科、肿瘤内科，见表4。不合理使用 PPIs存在的问题主要是无指征用药（30.89%）、超疗程用药（28.46%）、重复用药（18.70%）、药物使用级别过高（12.20%）、溶媒选择不适宜（4.07%）、潜在的药物相互作用（3.25%）、禁忌证用药（2.44%）。

3 讨论

表4 各科室PPIs使用病历点评情况

3.1 PPIs使用情况兰索拉唑粉针是长治市人民医院用药金额排名第1位的PPIs，DDDs排名第6位，排序比为 0.17，说明兰索拉唑粉针价格较高，临床用量大，临床使用存在不合理现象。兰索拉唑粉针仅在住院药房供应，全部为住院患者使用。兰索拉唑是继奥美拉唑之后的第二代PPI，是奥美拉唑的S对映体，二者结构相似，兰索拉唑在吡啶环上多一个氟，具有亲脂性，容易穿透细胞壁，生物利用度较奥美拉唑提高30%以上。兰索拉唑和奥美拉唑治疗消化性溃疡出血疗效均较好，且两种药物治疗效果无明显差异，但兰索拉唑治疗消化性溃疡出血的显效率明显高于奥美拉唑，临床应用不良反应少[10]，故临床医师偏爱使用兰索拉唑。由于兰索拉唑粉针级别及单价较高，且多数医师超疗程使用，不但增加了患者的经济负担，同时也造成我国医疗资源的极大浪费。临床医师使用抑酸药物时应当从低级别的 H2RA开始使用，效果不佳时再升级为 PPIs，在使用PPIs时也应当从第一代奥美拉唑开始使用，不应直接选用兰索拉唑，且对于吞咽功能无障碍的普通病房患者应当首选口服给药剂型。

奥美拉唑肠溶胶囊DDDs排名第2位，用药金额排名第10位，排序比为5，说明奥美拉唑肠溶胶囊临床用量大，价格较低。奥美拉唑是第一个用于临床的苯并咪唑类PPI，对基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌均有很强的抑制作用，起效迅速，适用于胃、十二指肠溃疡、反流性食管炎和胃泌素瘤。奥美拉唑是R型和S型两种光学异构体1:1的混合物，能选择性地浓集于壁细胞上，使其不可逆地失去活性，使壁细胞内的H+不能转移至胃腔中，从而抑制胃酸分泌。该药具有疗效显著、复发率低、不良反应少及服用方便等特点，临床应用日趋广泛。

(1) 两处滑坡监测点的计算位移比实测位移偏小，但总体来说，计算位移与实测位移较为吻合，预测效果较好，且无需考虑计算时步和真实时间对应问题，表明本文提出的库水位波动下堆积层滑坡位移预测方法是可行、可靠的。

艾司奥美拉唑粉针DDC最高为101.65元，临床用量较少，排序比为0.9，说明其用药金额和用药频度同步性较好，但价格较高。

3.2 PPIs使用病历点评存在问题

3.2.1 无指征用药如不属于应激性溃疡高危人群，预防性应用 PPIs。PPIs作为消化系统用药，近年来在外科领域的使用呈直线上升趋势，表明 PPIs在临床应用过程中存在不合理现象。PPIs在外科领域的应用主要集中于预防应激性溃疡。临床大多数患者无预防性应用PPIs的指征，不属于应激性溃疡的高危人群：①高龄（年龄≥65岁）；②严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等）；③合并休克或持续低血压；④严重全身感染；⑤并发多器官功能障碍综合征、机械通气＞3 d；⑥中度黄疸；⑦合并凝血机制障碍；⑧器官移植术后；⑨长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；⑩1年内有溃疡病史。预防应激性溃疡出血（SUB）时，由于H2RA抑酸效果肯定、且相对安全、经济，大多数医师更愿意选用H2RA。在美国，绝大多数急诊科医师预防应激性溃疡药物选择中 H2RA占 63.9%，PPIs占19.0%[11]。而药物治疗SUB时首选 PPIs。我国医师在合理用药理念上与发达国家还存在差距，除需靠医师提高自身素质外，临床药师也应当通过不断学习为医师合理用药提供技术支持。

3.2.2 超疗程用药如兰索拉唑粉针疗程超7 d（兰索拉唑粉针说明书明确规定疗程不超过7 d）。此外，还有患者临床症状开始好转或转入普通病房后未及时将注射用PPIs改为口服PPIs或停药。

3.2.3 重复用药此类问题也较多，如临床医师为患者同时开具口服和注射用PPIs。

3.2.4 药物使用级别过高如对于吞咽功能无障碍的普通病房患者给予注射用 PPIs；对于可以选用H2RA预防应激性溃疡的患者直接选用PPIs。

3.2.5 其他不合理现象发生率低，但是一旦发生容易导致严重不良反应。如溶媒选择不正确，可能产生沉淀，引起小血管栓塞而导致严重后果；禁忌证用药，如泮托拉唑和雷贝拉唑违反说明书规定用于妊娠期及哺乳期女性，容易对胎儿生长发育产生不良影响。

3.3 改进措施①由医务科组织、药剂科承办，请药学专家或经验丰富的临床药师定期（每季度一次）举行PPIs合理用药知识培训，要求临床医师、药师必须参加，培训后要进行考核，考核不合格的医师，暂停其PPIs处方权。②医务科组织临床、药学、医院管理等专家定期（每月一次）对全院PPIs使用病历进行点评，对于点评中发现的问题，在院周会及医院内网进行公示通报。③对不合理使用PPIs的医师及其所在科室主任进行绩效考核扣分，连续 3个月不合理使用PPIs的医师由医务科暂停其处方权。④临床药师负责搜集汇总PPIs临床用药指南、说明书等，制作成册，下发临床科室，为临床合理用药提供技术支持。⑤药剂科每周组织科室业务学习，提高药师自身素质，为患者、医师、护士提供专业的药学服务。⑥审核及发药药师对于发现的不合理处方或医嘱要拒绝调配，并及时联系处方医师，请其确认或修改后再行调配。

PPIs是目前治疗酸相关性疾病发展最快、研究最深、疗效肯定的一类药物，随着临床的广泛使用，有关PPIs的不良反应及超说明书用药等情况也频繁出现。滥用PPIs不仅会造成医疗资源的浪费，增加患者的经济负担，而且会增加患者的骨质疏松性骨折和难辨梭菌相关性腹泻的风险。因此，在今后的工作中，临床医师应当严格按照适应证，规范地使用 PPIs，医务科和临床药师也要发挥其应有的监管作用，促进临床合理用药，保障患者用药的安全性、有效性和经济性。