孤独症谱系障碍男童共情能力特点以及与睾酮水平的关系

邱久军 陈冬梅 周利冰 林力孜 戴美霞 夏志鹏 詹萍 龚建华 静进

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder, ASD)是一类严重的神经发育障碍, 病因和发病机制未明。极端男性大脑理论(extreme male brain, EMB)［1］认为ASD表现出男性大脑的极端模式, 落后的共情(empathy)能力造成孤独症的社交困难, 而系统化能力(systemizing)的占优又会导致刻板行为的出现［2］。这一理论可以很好地解释了ASD儿童的性别差异,也以共情为基础解释了ASD儿童的核心症状。本研究通过分析4～11岁ASD男童的共情-系统化结构特点及其与血清睾酮水平的关系以进一步明确该理论在ASD儿童的表现以及其是否与雄性激素睾酮水平相关。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月～2017年12月在本院儿童神经康复科住院的ASD男童(ASD组)200例, 纳入标准：①符合《美国精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-V)ASD的诊断标准；②年龄4～11岁；③右利手。排除标准：近3个月使用过性激素治疗、患有精神疾病(如精神分裂症等)、遗传代谢性疾病、严重神经疾病以及颅脑损伤史。 选取深圳市罗湖区所属的幼儿园及小学招募与ASD组性别、年龄相匹配的正常男童(对照组)200例, 其他排除标准同ASD组。ASD组平均年龄(6.56±2.23)岁。对照组平均年龄(6.23±2.03)岁。两组男童一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 睾酮水平的检测

1.2.1.1 血液标本制作 告知参与被试的父母保证被试于实验前 1 d 20:00 时起禁食水 , 并由试验者介绍实验步骤。次日6:00在试验人员的指引下, 被试父母填写知情同意书和个人情况调查表。被试儿童经30 min的平卧休息后, 于肘静脉抽取2 ml静脉血, 离心(3000 r/min)10 min, 用定量移液管吸取上清液 0.5 ml, 置于-20℃冰箱中保存统一待测。

1.2.1.2 实验装置 本实验采用安捷伦公司LC/MC 6495型串联质谱仪, 采用该公司的定标液及质控品, 均配置在原装试剂盒内。采用高效液相色谱-串联质谱法测定睾酮水平,由金域检验公司协助完成。

1.2.2 行为学指标的评估

1.2.2.1 采用儿童孤独症评定量表(childhood autism Rating Scale, CARS)对ASD男童进行临床辅助诊断评估, CARS 是由专业人员通过观察儿童并结合家长观察的诊断性评估, 总分≥30 分可诊断为孤独症。

1.2.2.2 采用儿童同理心-系统化商数问卷(The Children’s Empathy Quotient and Systemizing Quotient, the Children EQ-SQ)对两组的共情能力和系统化能力进行评估。该量表由Auyueng等制定, 适用于2～11岁儿童, 中文版由台湾赖孟泉教授所修订, 共有55个条目, 每个条目有4个选项：①稍微同意；②完全同意；③稍微不同意；④完全不同意。分为同理心和系统化两个维度。同理心维度中由共情能力较好14项及共情受损13项, 系统化维度中有系统化能力较好18项及系统化受损10项。共情能力较好及系统化能力较好的项目评估方法为稍微同意计1分、完全同意计2分, 稍微不同意计3分, 完全不同意不得分。共情受损及系统化受损稍微不同意计1分, 完全不同意计2分, 稍微同意计3分, 完全同意不得分。同意共情能力较好得分加上不同意共情受损得分为共情商(empathy quotient, EQ), 同意系统化能力较好得分加上不同意系统化受损得分为系统化商(systemizing quotient, SQ)。1.3 观察指标 比较两组共情结构得分以及组内EQ与SQ的差异, 分析共情能力与睾酮水平的关联性。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；观测睾酮水平对共情能力的相关性采用Pearson分析。p＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组共情结构得分比较 ASD组EQ得分(19.17±4.70)分明显低于对照组的(27.50±6.53)分, 差异有统计学意义(p＜0.05)；ASD组SQ得分(22.17±7.25)分与对照组(23.17±5.41)分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；ASD组EQ和SQ中不同意受损方面(15.50±5.64)、(11.01±4.51)分明显高于对照组的(8.83±7.46)、(3.50±2.88)分, 同意能力较好方面(3.67±2.94)、(9.17±8.08)分则低于对照组的 (18.01±4.85)、(19.67±7.58)分, 差异均有统计学意义(p＜0.05)。见表1。

2.2 两组共情和系统化得分比较 两组的EQ与SQ得分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组共情结构得分比较(, 分)

表1 两组共情结构得分比较(, 分)

注：与对照组比较, ap＜0.05 ；E--：代表不同意共情受损项目；E+：代表同意共情能力较好项目；S--：代表不同意系统化受损项目；S+：代表同意系统化较好项目

指标 ASD组(n=200) 对照组(n=200) t P EQ 21.17±4.70a 24.30±6.53 5.50 ＜0.05 SQ 22.17±7.25a 23.17±5.41 1.56 ＞0.05 E-- 15.50±5.64a 8.83±7.46 10.09 ＜0.05 E+ 3.67±2.94a 18.01±4.85 35.76 ＜0.05 S-- 11.01±4.51a 3.50±2.88 19.85 ＜0.05 S+ 9.17±8.08a 19.67±7.58 13.40 ＜0.05

表2 两组共情和系统化得分比较, 分)

表2 两组共情和系统化得分比较, 分)

注：与EQ得分比较, aP＞0.05

组别 例数 EQ SQ t P ASD组 200 21.17±4.70 22.17±7.25a 1.64 ＞0.05对照组 200 24.30±6.53 23.17±5.41a 1.89 ＞0.05

2.3 共情能力与睾酮水平关联性分析 ASD组睾酮水平为(2.10±1.77)ng/ml, 对 照组为(2.08±1.07)ng/ml, 比较差异无统计学意义(P＞0.05)。ASD组的睾酮水平与EQ呈负相关(r=-0.36,p＜0.05)与SQ无明显相关(P＞0.05)；对照组的睾酮水平与EQ、SQ都无关(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 共情低下与ASD因果关系 共情能力是指能够理解他人情感和想法并对此做出适当情感回应的能力, 是人类进行社会交往的基本要素之一［3］, 其中女性通常比男性具有更高的共情能力［4］。系统化能力是指能够分析、探索和构建系统世界的能力, 而男性的系统化能力往往优于女性［5］。有研究采用共情反应结构化观察(structured observation of empathic responsiveness, SOER)访谈了151例ASD儿童和青少年, 发现孤独症诊断观察量表(autism diagnostic observation schedule,ADOS)得分高的ASD表现出更差的共情能力［6］。亦有研究采用格里芬共情测量量表(griffith empathy measure, GEM)由家长和老师对27例ASD儿童的共情能力评分［7］, 认为ASD表现出更差的认知共情能力。Bonnie等［8］采用EQ-SQ研究了219例ASD男童, 发现共情能力低于正常儿童且系统化能力与正常儿童相仿, 这与本文的研究结果相同。

在青春期前的儿童, 沙特阿拉伯的Al-Zaid等［9］2014年研究了31例3～8岁的ASD男童体内的睾酮水平, 发现高于正常儿童, 而美国Silvia等［10］在2014年的研究却显示睾酮水平是正常的, 是催产素而不是睾酮影响了ASD的症状。本文的研究显示ASD男童的睾酮水平(2.1±1.77ng/ml)与Al-Zaid等［9］的(2.02±1.74)ng/ml相仿, 本文正常儿童睾酮水平(2.08±1.07)ng/ml高于沙特阿拉伯的正常儿童(1.31±0.67)ng/ml。更多的研究结果是胎儿期的睾酮暴露水平与ASD 发病相关［11-13］。

实际上, ASD的脑功能异常有可能是导致共情缺失的病因基础。杏仁核和前额叶皮质等脑区是共情的大脑神经基础［14］, 而影像学研究表明ASD大脑杏仁核存在功能连接异常, 杏仁核的损害会导致对他人的理解能力和情感的认知能力的缺失［15］。研究证明胎儿睾酮素是人类大脑性别分区发育的组织机制, 男性的右侧颞顶联合区(right Temporo-ParietalJunction area, rT-PJ)和后侧颞上回(posterior superior temporal gyrus, PSTG)的灰质体积大小与胎儿睾酮素水平正相关［16］。所以, 是孕期的睾酮暴露还是生后的高睾酮水平导致的共情缺损, 本次的研究目前不支持后者。

3.2 ASD家长关于共情-系统化行为的认知与正常家长的差异 关于ASD共情和系统化行为得分中负性行为的否认高和正性行为的认同低这一体两面的矛盾, 作者核实部分家长对条目的回答, 发现该矛盾与家长答卷时的心态有关,ASD的家长多对患儿的负性行为容忍度较高, 比如错误的交往技巧和冲动行为, 家长认为这些行为在ASD儿童是可以接受的, 不是孩子做错了, 是ASD儿童就是这样的, 部分家长认为错误的社交动作好于没有社交动作。而对于正性行为,比如喜欢车和忽略动物的情绪类似的条目, ASD家长一旦发现孩子出现这种行为就认为需要改正, 担心会导致刻板行为的发生, 从而导致在答卷时正性行为得分较低。

ASD家长在得知孩子患ASD后, 会产生一系列的心理应激反应, 如焦虑、抑郁、幻想、逃避等, 导致错误的教育儿童方式和治疗策略［17］。为了降低这种心理应激, 让家长接受ASD儿童及其行为、接纳ASD文化是被鼓励的。家长这种心态是不是导致上述否认负性行为增加的原因还是在诊断前家长也有这方面的潜在特质尚需进一步确定。