超声内镜引导下经胃支架及鼻胆管脓腔置入术治疗胰腺脓肿的观察

么玲，甘丽虹，方念

(南昌大学第三附属医院消化内科，南昌 330008)

急性重症胰腺炎早期在常规标准治疗基础上，如合并腹腔积液，配合超声引导经皮穿刺置管引流治疗是临床常用的治疗方法[1]。急性重症胰腺炎形成胰腺脓肿，胰腺坏死组织与健康组织间界限不清，胰周积液容易在腹膜后及小网膜囊内扩散，超声引导经皮穿刺置管引流治疗及传统的开腹清创术无法彻底的清除胰腺坏死组织，相反易于发生出血、胰瘘、感染及胰腺功能不足等并发症，且手术创伤大，可加重全身应激发应[2，3]。2001年日本和法国相继报道了EUS（超声内镜Endoscopic ultrasound）引导下穿刺引流治疗胰腺假性囊肿和胰腺脓肿，证实该方法是安全有效的[4]。随着超声技术发展，超声内镜引导下胰腺假性囊肿和胰腺脓肿穿刺引流术在临床得到了广泛的应用。超声内镜引导下的治疗有创伤小、安全性和治愈率高、术后并发症少等优点，正逐步取代传统引流术及外科手术，成为胰腺假性囊肿和胰腺脓肿治疗的主要方法[5-7]。胰腺脓肿是急性胰腺炎的并发症，目前治疗胰腺脓肿的主要方法是：脓肿切除术、脓肿引流术、胰切除术。本研究选择我院治疗的32例急性重症胰腺炎合并胰腺脓肿患者，均进行超声内镜引导下经胃双猪尾支架及鼻胆管脓腔置入术治疗胰腺脓肿，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2017年6月来我院治疗的急性重症胰腺炎合并胰腺脓肿患者32例。其中，男21例，女11例；年龄25-63岁，中位年龄为42.5岁；临床表现：不同程度的腹痛及发热32例，恶心呕吐23例，黄疸16例，MRCP提示胆总管结石，均行ERCP治疗；病变部位在胰头部14例，在胰尾部13例，胰腺体部5例；胃壁与脓肿壁之间的距离均≤1cm，脓肿直径在5-22cm，平均脓肿直径为11.2cm；所有病例均经上腹部增强CT检查，诊断为胰腺脓肿，保守治疗效果不佳，脓肿无缩小趋势，脓肿发现至穿刺手术间隔17-65d，平均3ld。术前完善血常规、肝肾功能、凝血五项等生化检查，评估患者一般状态，所有患者均无手术禁忌症。

1.2 治疗方法 选取患者中有胆总管结石的病例需先行经内镜逆行胰胆管造影术+取石术治疗。所有32例患者均采取超声内镜引导下经胃双猪尾支架及鼻胆管脓腔置入术治疗，术前10min口服稀释10倍的二甲硅油50ml，术前静脉注射咪达唑仑5-10mg及地佐辛5mg。先经线阵扫描型EUS插入胃腔以后，对脓肿的位置、大小、与胃壁之间的距离等通过超声内镜明确，穿刺点选择应避免损伤较大血管，与胃壁相贴最靠近脓腔壁为穿刺点，用COOK-19G穿刺针在超声引导下穿刺病灶后，进行脓液抽取并送检常规、生化及细菌培养加药敏，顺穿刺针芯将斑马导丝置人脓腔，用囊肿切开刀在导丝引导下贯通胃壁，用直径1.0cm球囊扩张穿刺点，见脓性分泌物流出，扩张完毕后通过导丝分别将10FrX5cm、10FrX3cm双猪尾支架及鼻胆管各1枚置入脓腔。术后复查穿刺点，有无活动性出血。手术后患者应用质子泵抑制剂、抑制胰液、抗生素等药物治疗，对患者的生命体征、血尿淀粉酶变化、临床症状以及血常规等进行密切观察。手术24h后可以下床进行简单活动。鼻胆管脓腔引流每日行生理盐水100ml进行冲洗。根据引流情况决定鼻胆管拔除时间。针对术后出现支架梗阻的病人，选择应用球囊扩张后用治疗途径的内镜进入脓腔，根据脓腔内的情况选择用异物钳或高频电圈套器进行清创处理，脓腔内坏死物多的病人可反复清创。出院前进行腹部CT复查，同时要求患者分别在手术3和6个月以后回医院进行腹部CT复查，以便有效的对脓肿变化进行监测，进而决定支架移除时间。支架移除3、6个月后再次复查。

1.3 疼痛评分标准 对手术前后的疼痛程度进行评分，采用国际通用的疼痛数字分级法(NRS)，轻度疼痛评分1-3分，中度疼痛评分4-6分，重度疼痛评分 7-10分[5]。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0软件进行数据分析，采用 t检验，以 P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 32例胰腺假性囊肿患者中，超声内镜引导下经胃双猪尾支架及鼻胆管脓腔置入术治疗后，有32例患者穿刺和置管成功，成功率达到100%；手术的时间在60-75min，平均62min。多数患者一周内给予流质饮食，鼻胆管引流时间7-10d，平均8d。留存支架的时间为4-11个月，平均8个月。患者支架引流通畅，无发热病情稳定后出院，住院的时间为15-35d，平均28d。内镜治愈27例，治愈率达84.4%，没有出现复发的现象，患者脓肿明显缩小，临床症状逐渐缓解。随访12个月，无溃疡、出血、感染等并发症发生。支架移除6个月时健康体重指数 (MBI Healthy Body Mass Index)和疼痛数字分级法 （NRS Pain Digital Grading Method）较治疗前均有明显改善(P＜0.05)。 见表 1。

2.2 并发症 有8例发生并发症，占25%（8/32），其中2例出现术后上消化道出血，经药物治疗后出血停止，有6例发生了支架堵塞、移位，后经内镜进行支架更换，其中1例治愈，5例术后仍有发热，行内镜下清创后效果差，转外科手术治疗。

3 讨论

早期采用超声内镜经胃双猪尾支架及鼻胆管脓腔置入术治疗胰腺脓肿创伤小、并发症发生率低，既节约了治疗成本又缩短了住院时间，可以迅速缓解消化道压迫症状，而且对于年老体弱或者并发有心脏病等其他疾病不能耐受手术的患者更有优势[8]。此外，超声内镜经胃置管引流治疗胰腺脓肿不仅可以作为独立治疗方法，也可以作为胰腺脓肿治疗的初步治疗手段。超声内镜引导下脓肿内引流术也有一定的局限性，例如对于坏死感染组织较多或多个脓腔引流效果不如外引流，临床上可以通过选择先采用超声内镜经胃双猪尾支架及鼻胆管脓腔置入术治疗胰腺脓肿，如果效果差可进一步考虑置入新型金属支架，甚至可通过内镜行脓腔内容物清除术进行治疗。对于特定的患者，也可选择利用囊肿灌洗和机械清创行内镜下坏死物质清除术，在应用多个支架逐步增加脓肿胃吻合口直径之后，反复进行内镜下大球囊扩张(12.15mm，15-18mm，或更大)，诊断或治疗途经的内镜进入脓腔内来清创。Gardner和它的团队报道在一个104例患者的多中心研究中直接的内镜下坏死物质清除术成功率91%，平均消除时间4.1个月[9]。Voermans报道93%成功率，在25个完成这些步骤的患者中没有死亡病例[10]。本研究结果充分显示，在超声内镜的引导下经胃双猪尾支架及鼻胆管脓腔置入术治疗胰腺脓肿效果显著，治愈率达到84.4%，而且移除支架6个月后随访，没有发生复发情况。

表1 术前和支架移除6个月的MBI和NRS对比

综上所述，超声内镜的引导下经胃双猪尾支架及鼻胆管脓腔置入术治疗胰腺脓肿，具有效果好，创伤小，恢复快，费用低等特点，值得临床推广。