不同浓度雌激素用于子宫纵膈术后对妊娠结局的影响＊

邬欢欢，易迎春

(江西省妇幼保健院，南昌 330006)

子宫纵膈是先天发育中双副中肾管融合受阻所致。据统计，近15%-25%的反复流产是因为畸形子宫所致，其中纵膈子宫占大多数，不孕发生率为17%-35%[1]。流产率、早产率、臀位、胎膜早破、前置胎盘、产后异常出血及胎儿宫内发育迟缓发生率均较正常妊娠高出数倍[2，3]。宫腔镜下子宫纵隔切除术由于良好的手术疗效，能显著改善子宫纵隔患者的生殖预后，被公认为是子宫纵隔的标准治疗方法[4]，但对于如何术后防止宫腔粘连目前仍存在争议。因此术后干预治疗成为保证疗效的关键。目前，临床上对于术后预防粘连，仍采用经验用药，对雌激素治疗剂量缺乏统一标准[5]，本研究采用回顾性分析方法分析子宫纵膈患者进行宫腔镜下纵膈切除术后，应用不同剂量雌激素治疗后宫腔黏连复发率，月经改善状况及妊娠率，探讨纵膈切除术后雌激素的治疗剂量，以减少大剂量雌激素导致的不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取江西省妇幼保健院生殖健康科在2014年1月-2015年1月期间收治行腹腔镜监视下子宫纵膈电切术的病例共105例，其中有完整随访资料患者80例。纳入标准：⑴所有患者年龄20～35岁，已婚且有生育要求的女性；⑵患者子宫纵隔伴有不良孕产史者，排除具有排卵障碍、免疫因素和男方不孕因素者；⑶患者进行腹腔镜监视下宫腔子宫纵隔电切术；⑷签署了知情同意书，同意参与研究。上述患者依据随机数字表法分为对照组、2mg组、3mg组、4mg组、6mg组， 各 20例。各组患者年龄、流产次数，纵膈长度等一般资料比较差异，无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 各组一般资料比较（）

表1 各组一般资料比较（）

组别对照组2mg组3mg组4mg组6mg组例数20 20 20 20 20年龄 流产次数纵膈长度(cm)纵膈宽度(cm)22.5+3.5 23.2+2.4 22.6+2.1 21.8+1.8 23.3+2.3 1.7+0.6 1.4+0.5 1.6+0.3 1.5+0.8 1.7+0.4 2.5+0.2 2.3+0.8 2.5+0.4 2.4+0.6 2.3+0.7 1.6+0.5 1.5+0.7 1.5+0.6 1.8+0.5 1.7+0.4

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜辅助下经宫腔镜子宫纵膈切除术所有患者进行术前常规检查，排除宫腹腔镜手术禁忌症后，选择在月经周期12d内当月禁性生活进行手术，提前3d做阴道准备，术前10h禁饮禁食，术前22：00予3片米索前列醇放置于阴道后穹窿，软化宫颈，有利于术中扩张宫颈及防止术中宫颈损伤，（如存在禁忌症，可给予宫颈插管术）。术中气管插管全身麻醉后取膀胱截石位，常规消毒铺巾，由高年资妇科医生完成，按腹腔镜检查常规操作程序置镜探查盆腔情况，运用针状电极切除纵膈组织，以宫腔底部两侧输卵管的开口连线为基准，在宫腔镜直视下顺向划开纵隔，电凝宫底部。切除纵隔后，检查创面情况，止血后将宫腔镜退至宫颈口，观察是否有纵膈残留，宫腔底部是否平坦。

1.2.2 术后雌激素补充方案 TCRS患者术后分成对照组和观察组，对照组术后不给予雌激素治疗，观察组有四个不同剂量，分别使用戊酸雌二醇2mg，3mg，4mg，6mg 一直服用 21d，最后 5d 均加用黄体酮胶囊100mg qd。术后15d返院复查彩超观察子宫内膜厚度，1个治疗周期结束后无论有无月经来潮时，均复查宫腔镜检查和肝肾功能，后继续按原剂量服药3个月。

1.2.3 观察指标及随访 术后第1个月行宫腔镜检查复查时，观察纵膈的残留情况，手术成功标志为：宫腔恢复正常大小及形态，宫底部显露，未见残余纵膈组织，或仅见术后疤痕，双侧输卵管开口清晰，若有少许纵膈组织残留，复查时用微型剪剪开，下个月继续复查宫腔镜检查。所有患者术后每月门诊随访，连续3个月，主要了解有无药物不良反应、月经恢复情况，以后半年随访1次，电话随访至术后2年，了解5组患者早产率、自然流产率、足月分娩率、不孕率。

1.3 统计学分析 本组研究中全部数据都选择SPSS统计软件对数据进行统计，计量资料利用（）表示，采用t检验，计数资料用%表示，选择χ2检验，P＜0.05，存在显著差异，具有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组患者术后1个月宫腔镜复查情况 观察组患者术后宫腔残余纵膈和宫腔黏连情况与对照组无明显差异，P＜0.05不具有统计学意义，考虑与手术操作有关，与术后补充激素剂量无明显相关性。术后子宫内膜息肉增生情况随雌激素用量而增加，患者人数明显增加，与对照组相比差异明显，有统计学意义。见表2。

表2 观察组与对照组患者宫腔镜复查情况的对比[n（%）]

2.2 观察组与对照组在妊娠结局方面的对比 由表3可以看出，实验组和对照组在自然妊娠率上均较术前显著提高，流产率明显下降，实验组的自然妊娠率高于对照组，流产率降低，两两比较P＞0.05与对照组相比差异明显，无统计学意义。

3 讨论

传统治疗子宫纵膈的手术方法为经阴道或经腹[6]，会使子宫及腹壁留有瘢痕，创伤大，恢复时间长，并发症多，甚至引起子宫粘连，对今后妊娠有一定影响，而且需避孕几年才可怀孕，且多需剖宫分娩。

表3 观察组与对照组患者在妊娠结局方面的对比

宫腔镜下子宫纵隔切除术由于良好的手术疗效，能显著改善子宫纵隔患者的生殖预后，被公认为是子宫纵隔的标准治疗方法，但对于如何术后防止宫腔粘连，提高妊娠率，目前仍存在争议[7，8]。因此术后干预治疗成为保证疗效的关键。目前，预防宫腔粘连的方法很多，常用的是术后宫内放置节育器或雌激素治疗。上世纪八十年代，有关术后放置宫内避孕装置（IUG）和给予激素补充治疗(HRT)的理论逐渐引起注意。但是很多学者[9]也提出了异议，认为放置IUG及采用HRT无法影响妊娠结局。时至今日，这依然是学界争议话题。2006年，田秦杰等[10]报道了应用戊酸雌二醇联合宫内放置节育器的方法预防TCRS和宫腔粘连分离术后宫腔粘连取得了很好的效果。另外，刘芸等曾[11]报道，宫腔内放置医用生物蛋白胶和水囊用于TCRS术后减少出血和防止宫腔粘连也是一种有效的治疗方法。Tongue等[12]对于100例宫腔镜子宫纵隔切除术后患者进行分组观察，未用任何方法治疗的患者术后宫腔粘连发生率及妊娠率与单用雌激素、单用宫内放置节育器、宫内放置节育器同时应用雌激素者相比，差异无显著性，提示无论是应用节育器，还是雌激素，或者二者联合应用，并不能防止宫腔粘连的发生，也不能促进妊娠。以往[13]采用术后宫腔放置IUD可预防宫腔再粘连，但由于IUD面积有限，不能完全分离子宫前后壁，子宫前后壁在IUD中间仍有可能再次粘连，并且取环本身又是一次宫腔内操作，这就增加了术后再粘连机会。且宫内节育器作为宫内异物，术后可引起子宫内膜损伤、炎症反应，可能导致机体释放大量炎症介质和促粘连因子，导致粘连的形成。使用雌激素可刺激子宫内膜生长，从而促进术后裸露区域上皮化，本研究采用的戊酸雌二醇，类似于内生性雌激素，其水溶性良好，直接口服易于吸收。但对其用法、服用剂量、疗程等方面又未达成统一意见。但由于无相关用药指南，口服用药的剂量及用药品种因主治医师的经验与用药习惯而存在差异，导致临床治疗上的多样化用药和经验性用药，给临床一线医生造成很大的困扰。同时大剂量应用雌激素，不适于肝功异常、乳腺严重增生以及有使用雌激素禁忌的患者，会导致患者原有疾病的加重。