膀胱全切回肠新膀胱术后回肠新膀胱瘘1例报告并文献复习

彭卫华，黎源，张中华，吴亮，刘云，方谦

(江西省新余市人民医院泌尿外科，新余 338000)

膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病[1]。对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除术，原位新膀胱术由于患者不需要腹壁造口，保持了生活质量和自身形象，已逐渐被各大医疗中心作为根治性膀胱切除术后尿流改道的主要手术方式之一[1]。膀胱全切回肠新膀胱术后出现单一尿漏和肠漏较常见，但出现回肠新膀胱瘘极为少见。本研究回顾我院2017年1月收治1例膀胱癌患者，结合国内外文献复习，现报告如下。

1 病例报告

患者，男，43岁，因膀胱恶性肿瘤术后16年，膀胱肿瘤再发1d，于2017年1月4日入院。患者16年前因膀胱肿瘤在我院行膀胱肿瘤切除术，术后病理提示移行上皮细胞癌，未行膀胱灌注及定期复查，2015年1月因肉眼血尿而发现膀胱肿瘤，至景德镇市第一人民医院行TURBt术，给予膀胱灌注吡柔比星，术后3个月复查发现肿瘤复发行第二次TURBt，坚持膀胱灌注吡柔比星至今，今来我院复查，彩超检查示：膀胱壁上见多个低回声菜花样突起，较大位于膀胱顶壁，大小约4.3×3.0cm，考虑MT。既往有肥厚性心肌病病史。否认高血压、糖尿病及药物过敏史。入院查体：T 36.7℃，P 75次/min，R 20 次/min，BP 120/62mmHg。 心肺腹无阳性体征，血常规：白细胞数目6.59×109/L，红细胞数目4.71×1012/L，血红蛋白 146g/L，红细胞压积 0.43，血小板数目159×109/L，平均血小板体积11.6fL，血小板压积0.18。肝肾功能、电解质、凝血功能结果正常，CT平扫和增强扫描提示膀胱前后壁肿块及结节，考虑MT伴突破浆膜层。膀胱镜下活组织检查提示低级别乳头状尿路上皮癌，I级。术前诊断：膀胱浸润性尿路上皮癌（多发）。

2017年1月9日在全麻下行膀胱全切回肠原位新膀胱术，术中清扫左右盆腔淋巴结，手术进展顺利，术中留置三腔导尿管及盆腔引流管1根从右侧腹壁引出，台下切开标本见膀胱前壁一大小约4.0×4.5cm菜花状新生物，突破浆肌层，膀胱底部、左侧壁见多个直径约2cm菜花状新生物，前列腺段尿道、膀胱颈周围未见新生物，膀胱粘膜充血水肿，余膀胱粘膜未见明显异常，术后清醒安返病房，予以抗感染、止血、护胃、止痛、营养支持及持续膀胱冲洗等治疗，病理提示膀胱低级别浸润性乳头状尿路上皮癌，Ⅱ级，肿瘤侵犯深肌层，切端净，双侧盆腔淋巴结未见癌。1月15日拔除盆腔引流管，1月16日开始间断出现尿管引流不畅，遂停持续膀胱冲洗，改为人工注射器间断膀胱冲洗，1月18日出现寒战高热，床旁彩超提示盆腔内新膀胱周围液性暗区，最深约10.7cm，内可见细密分隔光带，考虑漏尿，遂在彩超引导下沿原引流管窦道再次留置F18盆腔引流管一根，期间多次复查彩超提示盆腔积液量较前逐渐减少，1月22日盆腔CT提示盆腔（新膀胱）左侧壁积液，经积极抗感染、营养支持对症处理后仍反复高热伴寒战，考虑尿漏合并盆腔积脓，于1月24日在连硬外麻下行盆腔脓肿清除术，术中引流出约600ml淡黄色脓液，于左侧盆底放置F24引流管一根，同时更换右侧盆腔引流管为F24，脓液送检提示大肠埃希菌生长，根据药敏选用敏感抗生素抗感染治疗后体温逐渐降至正常。2月15日左侧盆腔引流出粪渣样液体，并出现寒战发热，考虑出现肠漏，予以抗感染、双套管冲洗及负压引流对症处理，体温逐渐正常。2月18日尿管引流出粪渣样液体，3月3日经新膀胱造影结果提示：回肠管与新膀胱上缘瘘道形成，长度约12.5mm，宽度约5.2mm(见图1)。予以肠内营养、间断双套管冲洗及负压引流等对症处理，4月13日复查经新膀胱造影结果提示回肠新膀胱瘘仍存在，于4月17日在全麻下行回肠部分切除再吻合+回肠新膀胱修补术，术中见新膀胱顶部与回肠有一瘘道相连，周围粘连紧密，仔细分离后将新膀胱瘘口切除缝合膀胱，发现回肠瘘口附近部分肠浆膜层缺损，术中决定行肠部分切除端端吻合术，手术顺利，术后未再次出现尿漏和肠漏，痊愈出院。

正位片可见回肠显影，斜位片可见回肠管与新膀胱上缘瘘道形成（箭头所示），长度约12.5mm，宽度约5.2mm。

图1 经新膀胱造影正斜位图片

2 讨论

膀胱癌原位新膀胱术后尿漏的发生率较高，文献报道一般在4%-10%左右[2-4]。尿漏可以为输尿管新膀胱吻合口漏、新膀胱尿道吻合口漏、新膀胱自身漏。一般认为，尿漏的发生与以下几点有关：新膀胱重建过程中的吻合技术、尿液的排出受阻、患者的年龄、营养状况、尿路感染、医源性损伤、是否并发其他的基础性疾病等[5，6]。发生尿漏后应充分引流漏出的尿液，所有的导管必需妥善固定，避免受压、折叠、扭曲，保持尿管及各引流管通畅，加强抗感染、营养支持等保守治疗后一般都能愈合[7]。部分患者保守治疗后无好转，漏尿处经久不愈可形成尿瘘。尿瘘常见的有新膀胱皮肤瘘及新膀胱阴道瘘，少数可见新膀胱直肠瘘。本例患者出现回肠新膀胱瘘，文献报道甚少。

保持尿液持续引流通畅对预防尿漏及术后恢复至关重要。原位回肠新膀胱术后代替膀胱的回肠仍具有分泌功能，持续分泌粘液。有研究表明，新膀胱术后储尿囊内黏液的分泌是一个逐步升高的过程，一般在术后7d左右到达高峰，而术后早期新膀胱内粘液分泌较少[8]。小肠内的肠液分泌碱性液体，内含粘蛋白，因而粘稠度很高，为防止术后新膀胱粘液聚积导致尿管堵塞，患者术后常规性持续膀胱冲洗。持续膀胱冲洗是利用三通的导尿管将液体灌入膀胱内，再借用虹吸原理将灌入体内的液体引流出来的方法。目的是清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，预防感染。而手动间歇膀胱冲洗时利用冲洗器将液体注入膀胱内，再回抽出等量的冲洗液，它主要是利用压力差，人为控制所需压力，由导尿管冲洗出黏液、血块和尿沉渣等，保持尿管通畅。持续膀胱冲洗的缺点是冲洗时压力和冲洗量不易控制，因此在持续膀胱冲洗的过程中一旦发生尿管堵塞，持续灌入的液体将导致新膀胱内压力过高从而引起尿漏的发生。手动间歇膀胱冲洗的缺点是粘液分泌高峰时如未及时冲洗易引起管道堵塞，使新膀胱过度充盈从而引起尿漏。因此，为了更有效的保持尿管引流通畅，减少并发症的发生率，结合新膀胱粘液分泌规律，可在肠道粘液高峰期采用持续膀胱冲洗，其他时间段辅以间歇性膀胱冲洗。无论是持续膀胱冲洗还是手动间歇膀胱冲洗，冲洗压力不可过大，冲洗过程中注意观察患者有无腹痛腹胀、粘液量及引流液量的变化、冲洗液颜色等。若冲洗液入量较出量多，或引流液量突然增多，应警惕有无尿漏发生。

新膀胱吻合口尿漏是原位新膀胱术后较常见的并发症，可能与术中缝合不当、尿管引流不畅、支架管引流不畅及输尿管末端缺血坏死有关，早期吻合口尿漏经充分引流多可自愈。而本例患者术后出现新膀胱自身漏，进而出现回肠新膀胱瘘，分析原因可能为：⑴持续膀胱冲洗过程中发生尿管堵塞未及时处理，或人工用注射器冲洗时压力过大，导致新膀胱内压力过高；⑵选取代膀胱回肠段和附近回肠部分浆膜层缺损，这可能是发生尿漏和肠漏的重要原因，术后发生漏尿导致盆腔积液继发感染，尿液和脓液侵蚀部分受损肠道，从而导致组织坏死穿孔；⑶术后尿漏导致盆腔积脓，未及时处理，加重了回肠组织的坏死。患者经过营养支持等保守治疗观察3个月后仍未自愈，行回肠部分切除再吻合+回肠新膀胱修补术，痊愈出院。

综上所述，术后尿漏是膀胱全切回肠新膀胱术常见的并发症，但术后出现新膀胱自身漏进展为新膀胱回肠瘘报道不多。一旦发生尿漏，及时处理及保持尿液持续引流通畅至关重要，可减轻患者痛苦和提高生活质量。新膀胱回肠瘘一般自愈的可能性较小，经过保守治疗观察3个月，待手术区水肿消退，患者全身情况好转后再行二次手术修补。