MRI诊断病理性髌内侧滑膜皱襞

吕嘉玲，李顶夫，林 帆，雷 益，杨玉媚，林伟强，王 旎

(深圳大学第一附属医院 深圳市第二人民医院医学影像科，广东 深圳 518035)

髌内侧滑膜皱襞(mediopatellar plica, MPP)是存在于膝关节的正常结构，发生率为18.8%～80.0%[1-2]。因MPP退化不全、形态异常，或因损伤、慢性劳损、炎症等刺激致其增厚、水肿、纤维粘连、失去弹性等，则为病理性MPP，可引起髌内侧疼痛、弹响、关节屈曲受限等一系列症状和体征，称为髌内侧滑膜皱襞综合征(mediopatellar plica syndrome, MPS)，发病率约为3.8%～5.5%[3]。病理性MPP可引起髌股关节面软骨磨损，导致关节退行性改变，是膝关节退行性变的独立危险因素[4]。MPS的临床表现及影像学表现缺乏特异性，不易与膝关节其他疾病鉴别，尤其易被误诊为半月板损伤、髌骨软化、髌股关节紊乱等。本研究回顾性分析21例病理性MPP及22例MPP正常者的术前MRI，探讨MRI对病理性MPP的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年1月—2014年8月我院经关节镜手术证实的病理性MPP患者21例，男10例，女11例，年龄11～56岁，平均(33.4±4.3)岁。16例合并外伤，其中7例合并前交叉韧带撕裂、半月板损伤，2例合并后交叉韧带撕裂，4例合并半月板损伤，2例合并盘状半月板，1例术前MRI提示髌骨软化。收集同期因交叉韧带重建、半月板修补术等接受关节镜检查、且MPP正常的22例患者，男10例，女12例，年龄20～45岁，平均(35.2±3.7)岁。所有患者均为单侧病变，于关节镜检查前4周内接受病变侧膝关节MR检查。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Avanto 1.5T MR扫描仪，表面柔线圈。检查时嘱患者仰卧，足先进，屈膝15°～20°。采用矢状位质子密度-T2WI(proton density-T2 weighted imaging, PD-T2WI)，TE 31 ms，TR 2 800 ms，FOV 180 mm×180 mm，层厚3 mm，层间距0.3 mm；矢状位脂肪抑制PD-T2WI(PD-T2WI-FS)序列，TE 41 ms，TR 3 450 ms，FOV 180 mm×180 mm，层厚3 mm，层间距0.3 mm；轴位T2*-GRE序列，TE 23 ms，TR 588 ms，FOV 180 mm×180 mm，层厚0.5 mm，层间距1 mm。其中矢状位定位线方向平行于股骨外侧髁前缘；轴位定位线方向平行于关节面，扫描范围包括髌上囊上缘至胫腓关节。

1.3 图像分析 由2名高年资且具有丰富膝关节MRI诊断经验的医师对照关节镜结果共同分析MRI，观察并记录MPP的形态、厚度、相应关节面软骨、软骨下板及邻近滑膜情况、有无关节腔积液等，经协商达成一致意见。

1.4 MPP的关节镜及MRI分型 采用Sakakibara分型标准：A型，关节囊内侧壁上有线状突起；B型，内侧壁上突起较宽大，呈棚架样改变，尚未覆盖股骨内侧髁前缘；C型，棚架样改变的皱襞达到股骨内侧髁前缘；D型，与C型类似，但在皱襞与滑膜壁之间有分隔，可见裂隙状改变;见图1。

1.5 病理性MPP诊断标准 关节镜诊断标准[5]：①皱襞宽度达股骨内侧髁前缘，或皱襞虽然增宽不明显，但粘连、反折，软骨磨损较严重；②皱襞充血或缺血苍白；③皱襞水肿及变厚；④皱襞粘连、返折、僵硬及纤维化；⑤关节活动时皱襞伸入关节间隙，挤压舌瓣；⑥皱襞对应区软骨毛糙、软化或剥脱。符合上述任意一项即为病理性MPP。

MRI诊断标准[6]：①MPP增厚、增宽(厚度>2 mm)；②Sakakibara C或D型皱襞，伴有边缘扭曲、水肿等；③伴有其他改变，如邻近滑膜增厚；④对应关节面下软骨损伤及骨质水肿。符合上述任意一项即为病理性MPP。

1.6 统计学分析 以关节镜结果为金标准，分别计算MR各序列诊断病理性MPP的敏感度、特异度、阳性预测值(positive predictive value， PPV)和阴性预测值(negative predictive value， NPV)。采用Kappa值评价各序列与关节镜检查结果的一致性，Kappa≥0.75为一致性好； 0.4≤Kappa<0.75为一致性较好；Kappa<0.4为一致性较差。

2 结果

2.1 MRI表现 正常MPP在各序列均呈索条状低信号，关节腔有积液时显示更加清晰；轴位图像中自内侧关节囊向髌股关节走行、但未达股骨内侧髁前缘；矢状位图像显示起始点接近髌上滑囊，斜行跨过髌骨，向下走行植入髌下脂肪垫覆盖的滑膜。病理性MPP表现为Sakakibara C或D型滑膜皱襞，伴有边缘扭曲、水肿；或伴邻近滑膜增厚，或对应关节面下软骨损伤及骨质水肿，见图2。

2.2 各序列对病理性MPP的诊断效能 与关节镜结果对照，全部43例患者中，矢状位PD-T2W序列正确诊断35例，误诊8例，无漏诊病例，诊断病理性MPP的敏感度为100%(21/21)，特异度为63.63%(14/22)，PPV为72.41%(21/29)，NPV为100%(14/14)；矢状位PD-T2WI-FS序列正确诊断33例，漏诊3例，误诊7例，诊断病理性MPP敏感度85.71%(18/21)，特异度68.19%(15/22)，PPV为72.00%(18/25)，NPV为83.33%(15/18)；轴位T2*-GRE序列正确诊断31例，漏诊3例，误诊9例，诊断病理性MPP敏感度85.71%(18/21)，特异度59.09%(13/22)，PPV为66.67%(18/27)，NPV为81.25%(13/16)。

图1 MPP的Sakakibara分型(箭示MPP) A.A型； B.B型； C.C型； D.D型

2.3 一致性分析 矢状位PD-T2W序列、矢状位PD-T2WI-FS与关节镜诊断病理性MPP的一致性好(Kappa=0.81、0.77)；轴位T2*-GRE序列的与关节镜诊断病理性MPP的一致性较好(Kappa==0.72)。

3 讨论

随着关节镜及影像技术学的发展，MPS逐渐被认识，以往一些无法解释的髌前疼痛亦得以阐明[7]。关节镜可以直观显示MPP的改变，是诊断病理性MPP的金标准；但关节镜检查可引起髌下脂肪垫纤维化，并导致瘢痕形成。MRI的软组织分辨力较高，可无创性显示MPP和周围结构改变，是术前评估的最佳方法[8]。MR关节腔造影可清晰显示MPP，但研究[1]报道其与MR检查结果无明显差异。MR关节腔造影为有创检查，需在关节腔内注射对比剂，部分患者难以接受；且注入对比剂虽可清晰显示滑膜皱襞，却可能妨碍观察MPP是否覆盖到股骨内侧髁前缘；这些使得如何在平扫MRI上观察并检出病理性MPP成为研究热点。

图2 患者男，33岁，关节镜及MRI均诊断为C型病理性MPP A.轴位T2*-GRE序列示MPP增厚、水肿、延伸至股骨内侧髁前方(箭)，与邻近组织分界欠清； B.矢状位PD-T2W序列示MPP呈粗线状低信号(箭)； C.矢状位PD-T2WI-FS示MPP信号增高(箭)，相应髌股关节面软骨及关节面下骨质损伤； D～F.关节镜下可见增厚的MPP边缘毛糙(D，箭)，其对应的股骨内侧髁关节面软骨磨损(E，箭)，髌骨软化(F，箭)

MPP为富含纤维、血管成分的线样结构，MRI上一般表现为低信号，在矢状位PD-T2W序列高信号背景衬托下，即使关节腔无或仅有少许积液，也可被清晰显示。本研究中矢状位PD-T2W序列诊断MPP的敏感度为100%，特异度为63.63%，与关节镜检查结果一致性好(Kappa=0.81)，提示矢状位PD-T2W序列是观察MPP的最佳序列。在脂肪抑制背景下，MPP的水肿、变性呈稍高信号，矢状位PD-T2WI-FS较PD-T2W更易反映其病理改变，但解剖轮廓显示不如PD-T2W清晰，因此敏感度相对较低，本研究矢状位PD-T2WI-FS的敏感度为85.71%。轴位图像可清晰显示MPP与股骨内侧髁的关系，是Sakakibara分型的主要依据；但髌股关节间隙在轴位图像中常呈线状低信号，与MPP相似，往往影响观察，此时应结合矢状位图像和MPP的解剖走行特点等加以鉴别：①矢状位MPP起始点上端接近髌上滑膜皱襞，斜行跨过髌骨，向下走行入髌下脂肪垫覆盖的滑膜[9]，在轴位图像中往往可以发现MPP起自于髌骨内侧支持带；②MPP为纤维结构，信号更低。另外，MPP易发生水肿或因周围滑膜炎症而呈T2WI稍高信号，此时在T2*-GRE序列上难以与髌下脂肪垫等邻近结构相鉴别，这也是造成T2*-GRE序列敏感度及特异度相对较低的原因之一。3种序列各有优势，应全面观察、相互补充。

本组病理性MPP患者中，16例(16/21，76.19%)合并外伤，如韧带损伤、半月板撕裂等。Broom等[10]认为如果合并其他关节损伤，且偶然发现有病理性MPP存在，不应诊断为MPS，应作为合并诊断更为合理；而在排除其他关节结构如半月板、韧带等损伤，MRI显示MPP呈C型或D型，并伴有边缘毛糙、形态扭曲、信号增高，且相应关节面软骨有损伤的情况下，应结合临床诊断为MPS。本组5例年轻患者无明显原因髌前疼痛持续时间>6个月，保守治疗无效，后接受关节镜检查，均发现病理性MPP；其中1例31岁患者髌前疼痛症状持续3年，多次复查MRI排除其他结构损伤，关节镜下发现巨大滑膜皱襞，髌骨软骨Ⅲ度损伤。

本研究的不足：①样本量较小；②部分患者因韧带重建、半月板修复等而进行关节镜手术，原发病变可能会影响对MPP的观察；③为回顾性分析，关节镜结果大部分未提及MPP的具体分型，因此并未对C型或D型MPP分开讨论；④轴位T2*-GRE序列虽然是Sakakibara分型的主要依据，但T2*-GRE序列对MPP的显示仍不甚满意；⑤所用常规MR序列对Ⅲ级以下的软骨损伤显示欠清晰，目前功能性MRI中T2 mapping、DTI及软骨3D序列等已用于诊断软骨早期损伤[11-13]，其在MPP中的应用有待进一步观察。