“患者自我管理册”在血糖控制不佳2型糖尿病患者治疗中的作用

刘光婉 梁欣 王学蔚

[摘要] 社区护理是控制糖尿病的有效手段，通过提高患者的自我防治意识、普及健康知识、科学指导用药等，对维持患者血糖稳定及预防并发症有非常重要的作用。科学设计和发放“患者自我管理册”，便于慢病随访信息采集和医患沟通，约束患者加强自我管理，提高患者的依从性，是加强社区慢病管理的重要措施。

[关键词] 患者自我管理册；血糖控制不佳；2型糖尿病

[中图分类号] R471 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）03（a）-0190-02

随着社会经济的发展，我国糖尿病患病率逐年上升 [1]。目前，我国2型糖尿病患者占糖尿病患病人群的95%以上。国际糖尿病联盟（IDF） 2013年的数据显示，目前全球共有3.82亿人患糖尿病，预计到2035年，全球糖尿病患者可能达4.71亿[2]。糖尿病作为一种终身性慢性疾病，严重影响了患者的健康和生活质量[3]。由于患者的自我保健意识较低，缺乏相应的知识，使得该病得不到有效控制。普及健康保健知识、加强护理干预、促进患者的自我管理，多渠道应用提高市民健康素养是有效控制糖尿病的重要途径。作为上海市社区卫生服务中心的护理人员，结合多年糖尿病随访情况，谈谈“患者自我管理册”在血糖控制不佳2型糖尿病患者治疗中的作用。

1 “患者自我管理册”的形成

健康素养指个体获取、处理和理解保健知识和服务，并做出适宜健康决策的能力[4]。2015年，复旦大学公共卫生学院基于一项在上海开展的健康素养干预实验[5]，与该社区卫生服务中心合作开展糖尿病健康素养调查。调查过程中，使用的《糖尿病健康素养调查表》，设计科学、内容完备。该社区中心开展糖尿病护理干预，为约束患者加强自我管理，以《糖尿病健康素养调查表》项目为基础，结合慢病管理实践，形成“患者自我管理册”。

2 “患者自我管理册”的制作

2.1 建立健康档案

性别、出生年月、病史、空腹血糖、餐后血糖，用药情况、联系方式、家庭住址等信息，评估患者病情，以便随访。

2.2 “患者自我管理册”设计

是“患者自我管理册”几个大字，大字的下方是“我的健康我做主”几个斜体大字，下面是姓名。这种设计的意途是让患者觉得健康是掌握在自己手中的。翻开封面映入眼帘的是：一张由红、黄、绿3种颜色绘制的血糖表。表格的上方是“我的血糖值”几个大字，表格下方是注意事项：绿色代表安全，空腹血糖6.2 mmo/L以下；黄色代表不安全空腹血糖6.3～7.5 mmol/L，红色代表危险空腹血糖7.5 mmol/L以上。我们这次的管理对象是“血糖控制不佳”者，所以当“我” 翻开封面映入眼帘的是自己的血糖值在红色区，1大格是1个单位，1小格是0.2个单位，表格的设计理念源于体温单。患者将每次的测量值连接起来就能动态了解自己的血糖控制情况。第二张是餐后血糖表设计同前1张。第三部分是糖尿病知识，介绍糖尿病的成因、临床表现、并发症、危害等让患者更好糖尿病知识，提高重视程度。第四部分是糖尿病治疗原则，包括3方面：①控制饮食；②加强运动；③药物治疗三方面。对于国际大都市上海市民的医保政策来说药物治疗不是问题，但是饮食文化确是个大问题。各种花式甜点充满极度诱惑。俗话说管住嘴，迈开腿。所以说在这里糖尿病的治疗重在控制饮食，加强运动，也是这次研究主要方向。第五部分是就第四部分的展开，也是最重要的部分——随访。以监督患者的饮食，运动方式来达到控制血糖的目的。以4个表格形式来体现这次的研究方向和目的；（第三部分是个人信息，包括姓名、性别、年龄、文化、家庭住址、联系方式，疾病既往史等；第四部分自我管理监测卡是“患者自我管理册”的核心，设计理念源于这次的健康素养调查，，具体如下。

①我的一般的饮食习惯和近7 d的饮食情况；包括食物种类，平时每周食用次数，食用量等，以此来了解他们的饮食习惯，然后给予健康饮食指导。

②我的生活方式包括吸烟状况、饮酒状况、身体锻炼、交通活动、家务活动、静态行为等以此来了解他们的行为习惯，然后给予健康宣教

③体能测试（6MWT），以每圈60 m坚持6 min观察测试前后心率、呼吸困难值的变化。

④我的基本信息：包括身高、体重、腰围、臀围、血压，生化包括糖化、空腹血糖、血脂、肝腎功能等，是参与调查者的第一手质料，也是鉴定“患者自我管理册” 是否有效的依据。主要以数值的形式体现参与者的健康状况，为以后随访和观察疗效提供了依据。

表格的设计都采用第一人称，让患者感受到自己是自我管理册的主人。4个表格先后顺序也是有讲究的，只有做到健康饮食+健康的生活方式和每天至少30 min的有氧运动才能做到的体能测试前后心率、呼吸困难值差距不大。所以这四个表格在以后每次的随访都扮演着重要的角色，缺一不可。

“患者自我管理册”采用A5纸大小，便于患者随身携带。并采用活页夹形式，可续表单，以便达到连续动态监测、终身使用的目的。“患者自我管理册”装在A5大小的防水文件袋中，以便保管。

3 “患者自我管理册”的填写

指导患者填写“患者自我管理册”：业培训的社区护士一对一指导填写，发现漏填或错填，给予纠正和指导。

随访前1个月是每周1次，每次都测空腹血糖，然后与前一周对照是降低还是升高。事实证明遵循了健康的饮食规律，你改变了不良的生活方式，你坚持了规律的运动，你的血糖就会逐渐趋于正常。所以当你甩掉了身上的肥膘，当你觉得身轻如燕，当你看到血糖值逐渐降低，你还会怀念以前不健康的饮食，不良的生活方式吗！在每次的随访中都一对一指导。让患者逐渐改变不良生活方式，不良饮食习惯。4周跟踪下来，发现他们都不同程度掌握健康的饮食方式和规律的运动，在他们身上发生了很大的变化。不光血糖降低了，患者中，糖尿病伴有高血压的患者血压也降低了，体重减轻，腰围、臀围变小，这种看得见，觉得着的改变给了患者更大的信心。

随访1个月后，然后是3月访、6月访、9月访、12月访。后4次的随访不同于前4次，在前4次的基础上增加了生化，包括糖化，血脂，肝肾功能等。糖化是能反映一个人近3个月的血糖情况，所以近3个月改变如何，糖化值是很好的衡量标尺。很多糖尿病患者由于长期不健康饮食，不运动，伴随而来的高血压、高血脂和肝肾功能异常，所以在后4次的随访中不仅测量糖化，还要测量肝肾功能和血脂，让患者明白什么是一损俱损，一荣俱荣。

4 样本观察

该中心选取该社区接受诊治血糖控制不佳的2型糖尿病100例患者。符合条件：生化筛查糖化>7.5或者空腹血糖>10；年龄在35～75岁；沟通能力无障碍；能够配合各项调查和治疗方案的100例患者签订知情同意书，每人发放一本“患者自我管理册”从2015年4月—2016年5月进行为期一年的研究

4.1 一般资料

2型糖尿病患者在我中心就诊，均符合1990年WHO制定的糖尿病诊断标准 。男性46例，女性54例，年龄 35～79岁，平均63岁，患者病程2～6年，全部病例均无其他严重的脏器官疾病和精神疾病.初次筛查结果显示，100例患者平均糖化在7.5%～8.4%有38人，8.5%～9.4%有36人，9.5%以上26人。

4.2 观察结果

100例患者研究初期与研究后期比较：研究初期100例患者糖化在7.5%～8.4%有38人，8.5%～9.4%有36人，9.5%以上26人。第3月访100例患者糖化在6.5%～7.4%有31人，7.5～8.4%有35人，8.5%～9.4%有23人，9.5%以上11人。第 6月访100例患者糖化在6.1%～6.4%有18人，6.5%～7.4%有31人，7.5%～8.4%有26人，8.5%～9.4%有18人，9.5%以上7人。第 9月100例患者糖化在在5.6%～6.4%有35人，6.5%～7.4%有30人，7.5%～8.4%有23人，8.5%～9.4%有10人，9.5%以上2人。研究末期100例患者糖化5.3%～6.4%有47人，6.5%～7.4%有35人， 7.5%～8.4%有14人，8.5%～9.4%有4人

5 讨论

糖尿病是一种慢性终身性疾病，已成为继肿瘤及心脑血管疾病之后又一个严重危害人体健康的疾病。糖尿病需要长期自主治疗以达到控制血糖的效果，否则长期高血糖会造成多脏器损害并降低机体伤口愈合能力。漫长的治疗无疑给患者的生活带来很大的不便，加之需要严格控制饮食，患者往往抵制治疗、出现负面情绪或心理障碍而达不到很好的治疗效果，甚至因为出现较严重并发症而危及生命。近年有研究表明，社区护理是控制糖尿病的有效手段，通过提高患者的自我防治意识、普及健康知识、科学指导用药等，对维持患者血糖稳定及预防并发症有非常重要的作用。特别是老年糖尿病患者，其知识水平较低、认知新知识能力有限，且由于年纪大常常忘记按时服药或随意更改药方或用量，如果有持续专业的指导和正确的治疗方案，势必更有利于治疗。针对老年糖尿病患者的社区护理干预措施也应运而生。社区护理干预的提出已经很久，但其实施仍在起步阶段。如何有针对性的开展社区护理，又要兼顾其可操作性，是社区护理人员需要解决的问题。本研究拟定了一个针对社区2型糖尿病患者的自我管理计划，并在100例糖尿病患者中进行实施，通过建立健康档案，实验室检查，健康科学的饮食指导，规律的锻炼，改变不良的生活习惯等方面提高患者的健康素养，从这一年的研究发现这种方法是可行的。

6 应用

目前，上海市基层卫生工作中慢病管理成为首要任务，对家庭医生、社区医生的慢病随访质量要求很高，每次随访都要了解到病人的血压、血糖体重、腰围臀围等信息。我中心在冊的慢病随访卡近1万2千多人，继2016年“患者自我管理册”应用以来，该中心慢病规范管理率由原来的82%上升到90%；血压、血糖控制率由原来的79%控制到87%，大大提高了慢病管理质量。“患者自我管理册”的运用着实给慢病管理带来了便利。①运用“患者自我管理册”便于信息采集。②“患者自我管理册”加强了患者自我管理。③“患者自我管理册”提高了患者的依从性，便于医患互动。我基层工作者人员有限，让患者学会自我管理，才是管理的新境界。

[参考文献]

[1] 施秉银.糖尿病的发病情况及危害性[J].糖尿病新世界，2007，10（2）：20-21.

[2] International Diabetes Federation. Auuual Report 3013[R].International Diabetes Feeleratiou，3013.

[3] 舒昌华，张伯尧.糖尿病患者的社区护理[J].现代医药卫生，2010，26（17）：2677-2678.

[4] NUTBEAVI D. The evolving concept of health literacy[J].soc sci[J].Med，2008，67（12）：2072-2078.

（收稿日期：2017-12-10）