抗生素骨水泥联合螺旋桨皮瓣修复糖尿病足踝部创面的临床应用价值

李应男　张玉玲　王吉人

[摘要] 目的 探析在修复糖尿病足踝部创面中应用抗生素骨水泥联合螺旋桨皮瓣的临床价值。 方法 选取该院2015年10月—2017年9月期间收治的11例采用妥布霉素或万古霉素骨水泥联合螺旋桨皮瓣修复糖尿病足踝部创面的患者作为研究对象，回顾性分析所有患者的治疗情况。 结果 手术过程中，皮瓣切取、创面修复均顺利完成；术后，皮瓣成活顺利，其中，有3例患者皮瓣远端稍有坏死，经换药后均已好转并愈合，供区切口Ⅰ期也已愈合。11患者均成功随访0.5～1.5年，平均随访（0.8±0.34）年。经随访发现，所有患者皮瓣外形均保持良好。 结论 抗生素骨水泥联合螺旋桨皮瓣修复糖尿病足踝部创面效果甚佳，值得临床大力推广及应用。

[关键词] 抗生素骨水泥联合螺旋桨皮瓣；修复；糖尿病；足踝部创面

[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）02（a）-0013-02

作为修复足踝部创面的重要皮瓣之一，腓动脉及胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣具有切取简单、成活良好、手术风险小、不用再次整形等优势[1]。此外，有研究表明，糖尿病患者足踝部创面治疗难度大、治疗病程长、抗感染控制難度大等缺点，一旦没有得到正确或及时的处理，极易加剧创面感染程度，使感染扩散甚至导致患者截肢，并严重威胁患者生命。作为高效的糖尿病足抗生素万古霉素、妥布霉素以静脉输注为主，无法发挥其在局部持续释放高浓度抗生素的优势，进而影响治疗效果[2]。该文通过对该院2015年10月—2017年9月期间收治的11例采用妥布霉素或万古霉素骨水泥联合螺旋桨皮瓣修复糖尿病足踝部创面患者的研究，取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的11例采用万古霉素或妥布霉素骨水泥联合腓动脉穿支或胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣修复糖尿病足踝部创面患者作为研究对象，回顾性分析所有患者的治疗情况。其中，11例患者均为2型糖尿病患者，有7例男性患者，4例女性患者；3例急诊入院，8例为外院转入；糖尿病病程4～16年，平均病程（6.0±3.2）年；年龄42～60岁，平均（50.8±1.4）岁。受损原因：道路交通致伤者6例，重物压砸致伤者3例，摔伤者1例，机器致伤者1例。受损位置：足跟及外踝周围受损者5例，足跟及内踝周围受损者4例，足跟部位受损者2例。以上患者创面均有肌腱、骨外露情况出现，创面受损范围为：4.5 cm×4.0 cm～8.0 cm×6.5 cm。患者入院后，换药后经2～3次伤口分泌物细菌培养，检查结果呈阳性者8例，2例呈阴性，3例混合细菌感染。其中8例呈阳性患者中，革兰氏阳性菌：金黄色葡萄球菌感染者4例、表皮葡萄球菌感染者2例、屎肠球菌感染者1例；革兰氏阴性菌：铜绿假单胞菌感染者3例、鲍曼不动杆菌感染者2例。

1.2 方法

1.2.1 术前 患者入院后，开始控制血糖，并进行抗生素抗感染，清洁创面、换药工作。①血糖控制：患者入院3 d内，须将患者血糖控制在：空腹时血糖水平不高于7 mmol/L，餐后2 h血糖水平不高于11 mmol/L，并进行7次/d血糖测量，以保持血糖水平稳定。手术当日须停止胰岛素使用，当日空腹血糖可采取口服降糖药来进行控制。②抗感染：入院后，须持续2～3 d取创面交界区分泌物进行细菌培养、药敏试验。药敏结果出来前，可认为患者已有抗生素用药史，并采取2代头孢以上抗生素抗感染；药敏结果出来后，可根据情况采用适量抗生素抗感染，特殊情况下可联合2种或以上抗生素抗感染[3]。③创面清理：针对急诊入院患者，可采用负压引流术及清创来清理创面；外院转入患者，1～2次/d换药，严重时可采用清创术清理坏死组织。此外，为促进创面周围水肿消退，应叮嘱患者入院后抬高患肢。皮瓣手术须在血糖稳定、创面感染有所改善、创面周围水肿消退后进行。

1.2.2 术中 （1）皮瓣设计：在内外踝后上方对胫后动脉或腓动脉以手持多普勒超声进行穿支定位：采用腓动脉皮瓣进行足跟部或偏足跟外侧创面穿支；采用胫后动脉皮瓣进行足跟内侧创面穿支。定位确定后，应按照创面面积、形状进行皮瓣设计。②创面处理[4]：患者呈仰卧位或俯卧位后，全麻，彻底清理干净创面中坏死、感染的肌腱或其他组织及游离或坏死的骨骼；若腔道受染，应彻底清除腔道内坏死及感染，并在腔道最低处引流。接着，反复用生理盐水、过氧化氢、含碘0.1%的稀释碘伏清洗创面。之后止血并加压包扎即可。③切取皮瓣[5]：依照穿支定位及皮瓣设计，于穿支点最近处皮瓣前缘处将皮肤、皮下组织至深筋膜深面切开，确定穿支，按照清创后创面面积、形状清晰皮瓣长度、形状，于深筋膜深面切开皮瓣上缘、后缘、下缘，结扎其他穿支。在显微镜下将选定的穿支蒂完全裸化。④制作抗生素骨水泥条[6]：按照药敏结果制作适量抗生素骨水泥条，万古霉素骨水泥条适用于未培养出细菌的或革兰氏阳性菌阳性的创面；妥布霉素骨水泥条适用于革兰氏阴性菌阳性的创面；以上两种水泥条联合用于阴、阳性菌混合的创面。骨水泥条直径在3～8 mm左右，并根据创面情况及时调整骨水泥条大小、长度及形状等。⑤修复创面[7]：将已切取的皮瓣进行旋转，用大桨覆盖创面。在血管蒂完全处于松弛、皮瓣远端血运行良好的情况下，将穿支周边的皮瓣边缘缝合起来，接着于创面上缝合皮瓣边缘间断。缝合过程中，可依照供区缺损情况采用直接缝合或植皮缝合的方式。缝合结束后，于创面易引流部位在皮瓣下方插入1～2条抗生素骨水泥条，露出尾端后，将骨水泥条缝合于周围正常皮肤上以固定。

1.2.3 术后 密切监测患者皮瓣颜色、温度及创面肿胀情况，持续用灯烤皮瓣区以保持温度适宜，同时，3～5 d内进行止痛治疗。保持血糖控制在：空腹时小于7 mmol/L，餐后2 h小于11 mmol/L，确保7次/d测量血糖以保持血糖水平稳定。为促进创面周围水肿消退，应叮嘱患者使皮瓣位于高位；并根据皮瓣成活情况持续7～10 d保持绝对卧床。此外，应按照创面感染情况及分泌物药敏结果进行7～21 d的抗生素抗感染[8]。1～2次/d换药，一旦皮瓣远端呈青紫状，应坚持按摩5～7 d以改善皮瓣血运循环。21 d后可拆线，此后14～21 d可根据创面愈合情况拔出抗生素骨水泥条；持续换药至伤口愈合，最后，定期复诊即可。

2 结果

手术过程中，皮瓣切取、创面修复均顺利完成；术后，皮瓣成活顺利，其中，有3例患者皮瓣远端稍有坏死，经换药后均已好转并愈合，供区切口Ⅰ期也已愈合。11患者均成功随访0.5～1.5年，平均随访（0.8±0.34）年。经随访发现，所有患者皮瓣外形均保持良好。

3 讨论

糖尿病患者足踝部创面具有感染控制难、治疗复杂、治疗时间长等特点，该文通过抗生素骨水泥联合螺旋桨皮瓣修复糖尿病足踝部創面的研究，将感染控制得更好，同时增大了手术的选择范围，且抗生素骨水泥条取出方便，减轻了患者的痛苦。此外， 螺旋桨皮瓣虽有一些优势，但也有一些不足，①切取面积有限；②容易因糖尿病患者血管神经病变而导致皮瓣远端出现缺血或坏死情况等，这些情况都需要进一步研究。

综上所述，抗生素骨水泥联合螺旋桨皮瓣修复糖尿病足踝部创面效果甚佳，值得临床大力推广及应用。

[参考文献]

[1] 胡涛，袁智丽，王进，等.小腿穿支螺旋桨皮瓣在修复足踝部软组织缺损中的临床应用[J].中华显微外科杂志，2016， 39（3）：279-281.

[2] 唐举玉，卿黎明，吴攀峰，等.改良腓动脉穿支螺旋桨皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2015， 38（4）：338-341.

[3] 韩大伟，张百明，叶灵超.抗生素骨水泥治疗创伤性胫骨骨髓炎的创面愈合效果观察[J].浙江创伤外科，2017，22（4）：673-674.

[4] 章晓云，陈跃平，龙飞攀，等.抗生素骨水泥治疗创伤性胫骨骨髓炎的临床疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2015， 30（4）：371-373.

[5] 周征兵，唐举玉，梁捷予，等.带筋膜瓣的腓动脉穿支螺旋桨皮瓣修复合并死腔的足踝部创面[J].中华整形外科杂志，2016，32（5）：328-332.

[6] 段家章，何晓清，徐永清，等.万古霉素骨水泥联合螺旋桨皮瓣在修复感染性跟骨外露创面中的应用[J].中国矫形外科杂志，2016，24（22）：2035-2039.

[7] 蔡晓斌，兰益南.穿支血管蒂螺旋桨皮瓣修复小腿及足踝慢性溃疡创面[J].中华整形外科杂志，2015，31（3）：217-219.

[8] 张红星，贺西京，尚驰.内外踝部穿支螺旋桨皮瓣在足踝部软组织缺损修复中的应用[J].陕西医学杂志，2015（10）：1353-1355.

（收稿日期：2018-01-10）