良性输尿管狭窄的临床研究及腔内治疗进展▲

刘勇刚 孙毅海

(广西医科大学第三附属医院暨南宁市第二人民医院泌尿外科，南宁市 530031)

【提要】 良性输尿管狭窄作为泌尿外科的常见病，其发病与损伤、缺血、感染、结石及先天性因素有关。随着腔镜技术的普及，医源性损伤成为良性输尿管狭窄发生的原因。输尿管损伤后狭窄与局部瘢痕相关因子的参与，大量成纤维细胞增生，细胞外基质中胶原、蛋白多糖等物质过度沉淀，导致输尿管壁纤维化及瘢痕形成。同时，输尿管损伤后尿液的外渗也促进了纤维瘢痕形成，加速输尿管狭窄的发生。对于良性输尿管狭窄的治疗，目前腔内各种治疗，包括输尿管支架置入扩张术、输尿管镜狭窄扩张术、输尿管球囊扩张术、输尿管狭窄(电刀、冷刀、激光)内切开术、输尿管记忆金属支架置入术等已取代传统的开放手术，成为主要的治疗手段。

良性输尿管狭窄是指除外肿瘤因素的各种原因所导致的输尿管管腔部分或全段狭小，管腔的连续性虽然没有中断，但已经引起不同程度的上尿路梗阻、肾积水，严重者致肾功能损害甚至丧失[1]。传统的输尿管狭窄治疗多以开放手术为主，由于其创伤大、并发症多、易复发等缺点，导致输尿管狭窄成为泌尿外科较为棘手的问题之一。近年来，随着腔内泌尿外科技术的发展，通过腔内途径治疗良性输尿管狭窄的技术方法不断地应用于临床，具有创伤小、并发症少、手术时间及住院时间短、恢复快、患者心理压力及经济负担小等优势[2]。现将良性输尿管狭窄的临床研究及腔内治疗进展作一综述。

1 良性输尿管狭窄的病因及机理

1.1 良性输尿管狭窄的病因 输尿管狭窄可发生于任何年龄段。先天性输尿管狭窄常见于先天性肾盂输尿管交界处狭窄，继发性输尿管狭窄常见于损伤、缺血、感染、结石、肿瘤因素等[3]。良性输尿管狭窄中医源性损伤、结石嵌顿、感染是主要因素。随着腔镜技术的发展，输尿管镜技术的广泛使用，医源性损伤成为了良性输尿管狭窄发生的最主要原因，其导致的输尿管狭窄占0.5%～11%[4]。

1.2 医源性因素 钬激光碎石在输尿管结石治疗中的应用，是导致输尿管医源性狭窄的常见原因之一。叶照华等[5]回顾性分析708例接受输尿管镜下钬激光碎石的输尿管结石患者，术后输尿管狭窄发生率为5.1%，其中嵌顿结石、多发结石、大结石、钬激光的使用、长病程均是输尿管狭窄发生的危险因素。对于输尿管镜气压弹道碎石术后输尿管狭窄发生的影响因素，有报道206例单发输尿管结石气压弹道碎石术后狭窄的发生率为10.68%[6]。发生输尿管狭窄的主要影响因素分别为结石大小、肾积水程度及输尿管息肉包绕结石。医源性损伤中除了输尿管镜操作的损伤因素外，体外冲击波碎石(ESWL)治疗输尿管结石亦有输尿管狭窄的风险。高永涛等[7]报道输尿管结石患者行ESWL后输尿管狭窄发生率为8.62%，且结石长径、肾积水程度以及碎石次数是输尿管狭窄发生的独立危险因素。

随着近年来经输尿管镜钬激光碎石技术的广泛应用，钬激光对输尿管热损伤狭窄也日益受到重视。钬激光以其对组织精确的消融、汽化、切割、止血作用以及良好的碎石效果，在泌尿外科经腔道治疗中具有不可替代是的作用。但另一方面，组织吸收钬激光能量后，光能转变成热能，可导致局部组织温度升高，蛋白质或酶变性坏死，局部纤维化及狭窄形成[8]。

1.3 输尿管狭窄发生机制 输尿管损伤后狭窄的病理基础为病理性瘢痕形成，其组织学特点是大量成纤维细胞增生，细胞外基质中胶原、蛋白多糖等物质过度沉积，胶原纤维排列混乱[9]。输尿管镜损伤后输尿管狭窄是目前最为常见也是输尿管镜损伤的远期并发症，通常为输尿管穿孔、黏膜损伤或撕脱、输尿管撕裂等，这些输尿管机械性损伤可导致输尿管壁纤维化及瘢痕形成引起输尿管狭窄或闭塞[10]。

除了输尿管镜直接损伤或钬激光热损伤外，输尿管损伤后尿液的外渗促进纤维瘢痕形成，以及细胞外间质嗜伊红透明样物质沉积，可加速输尿管狭窄的形成[11]。Andreoni等[12]通过动物实验研究证实，尿外渗可明显延缓损伤输尿管的愈合时间。

输尿管损伤狭窄发生机制在细胞因子水平的研究方面也取得了一定的进展。研究表明，损伤性狭窄输尿管组织中内皮生长因子(EGF)、转化生长因子(TGF)-β、纤维连接蛋白(FN)、Ⅰ型胶原(ColⅠ)a1及a2水平显著高于正常输尿管组织，这些瘢痕相关因子参与了损伤性输尿管瘢痕的构建，对这些细胞因子的干预可调控输尿管损伤后纤维化的形成，可能是未来治疗输尿管狭窄的药物靶点[13]。

2 良性输尿管狭窄的腔内治疗

良性输尿管狭窄的治疗手段包括腔内治疗、腹腔镜手术及开放手术治疗。传统的开放手术由于创伤大、住院时间长、复发后再次手术困难等缺点，目前已逐渐被微创手术取代。随着腔镜技术的发展以及设备条件的不断完善，输尿管狭窄的腔内治疗已成为主要手段，包括输尿管支架置入扩张术、输尿管镜狭窄扩张术、输尿管球囊扩张术、输尿管狭窄(电刀、冷刀、激光)内切开术、输尿管记忆金属支架置入术等手术方式。

2.1 输尿管支架置入扩张术 输尿管支架(双J管)在泌尿外科中的临床应用已有40年，涉及几乎所有的上尿路手术，具有引流尿液、防止输尿管狭窄、利于手术切口愈合等作用。对于良性输尿管狭窄患者，行输尿管镜扩张或输尿管狭窄内切开后留置双J管引流术对提高手术疗效、降低狭窄复发率起到一定的积极作用。谢宗兵等[14]通过对照术后留置双J管3、6、12个月的疗效，认为留置双重双J管并延长置管时间至术后6个月，能有效降低输尿管狭窄的复发率，但随着置管时间的延长，感染及尿液返流的概率增加，有增加狭窄复发的风险。对于留置双J管，尤其是双重双J管对改善肾积水、降低输尿管狭窄复发率的作用，国内亦有类似报道[15-16]。

2.2 输尿管镜扩张术 在良性输尿管狭窄的腔内治疗中，利用输尿管镜镜鞘扩张输尿管狭窄段是最直接、简便而有效的方法。对于输尿管狭窄段短、狭窄程度轻的患者，输尿管镜直接扩张的成功率达87.5%～94.6%，可在术中预先留置的导丝或输尿管导管引导下利用输尿管镜鞘直接扩张狭窄输尿管，但操作要轻柔，避免力度过大导致的输尿管假道、穿孔、黏膜撕脱等并发症的发生[17-18]。谢光宇等[19]利用输尿管导管联合输尿管镜行输尿管狭窄扩张术，在提高有效率的同时，降低了输尿管镜扩张术的并发症。

2.3 输尿管球囊扩张术 Banner等[20]于1983年首先报道输尿管球囊扩张治疗输尿管狭窄27例，成功率48%。由于腔镜技术的进步，球囊材料的改善，治疗成功率的提高及使用成本的下降，近年来输尿管球囊扩张治疗输尿管狭窄已广泛应用于临床。曹雷华等[21]报道单纯球囊扩张治疗输尿管结石术后输尿管狭窄的有效率为78.6%，具有出血少、创伤小、操作简便、并发症少以及可重复性等优点。目前临床上也有报道输尿管腔内电刀、冷刀或钬激光狭窄切开联合球囊扩张，能提高手术成功率及远期疗效[22-23]。对于输尿管狭窄长度小于1.5 cm，单纯膜性狭窄者有较好疗效，而严重狭窄、多次手术、输尿管周围瘢痕形成者疗效不佳[24]。

2.4 输尿管狭窄内切开术 对于输尿管狭窄严重者，无法通过输尿管镜直接扩张或球囊扩张以解除梗阻的患者，经输尿管镜冷刀、电刀或钬激光狭窄内切开，成功率可达72%～84%[22，25-26]。输尿管内切开通常超越狭窄段0.5～1.0 cm，于狭窄段输尿管外侧纵行切开至输尿管外脂肪，由于钬激光操作的灵活性及精确性，目前更多地用于输尿管狭窄的内切开，但由于钬激光的光热效应，术后狭窄复发率为9%[17]。

2.5 输尿管记忆金属支架置入术 对于良性复杂性输尿管狭窄，腔内其他手术方式失败或无法解决的梗阻，无法耐受开放手术的患者，输尿管记忆金属支架是解除梗阻、保护肾功能的较好的替代方案[27]。国内相关文献[28]报道了记忆金属支架治疗输尿管狭窄的安全性、有效性，其具有患者耐受性好、狭窄的复发率低等优点。此外，记忆金属支架还有较好的生物相容性，术后2个月输尿管尿路上皮逐渐覆盖支架，黏膜恢复连续性。金属记忆支架的主要并发症是管腔的再次狭窄，通常与上皮、肉芽增生或输尿管肿瘤生长有关，一旦发生狭窄，需长期留置双J管或手术取出支架，因此应严格掌握输尿管金属支架安置的适应证，提高输尿管记忆金属支架使用的有效性。

综上所述，尽管现阶段输尿管狭窄的预防及治疗仍存在许多尚待解决的问题，还无法有效解决狭窄复发及通过药物进行有效干预，但对于良性输尿管狭窄的治疗而言，腔内治疗是发展的方向，随着科技的进步以及对输尿管狭窄认识的进一步完善，未来将会有更好的腔内技术治疗良性输尿管狭窄。