“杂交”技术治疗特殊腹髂主动脉病变的应用观察

陈 文 叶仕高 张迎春 石俊杰 刘永春

(广西南宁市第一人民医院胸心血管外科，南宁市 530022)

临床上腹髂动脉的主要病种以动脉瘤、动脉溃疡、动脉夹层、动脉狭窄为主，在处理时，无论是联合髂腹动脉病变，还是单纯腹动脉或髂动脉的动脉病变，都要一致考虑到髂腹主动脉的血管情况。近年来随着分叉支架型血管(bifurcated configuration stent-graft)产品的问世，单使用腔内修补(endovascular aneurysm repair，EVAR)术就已解决了大部分腹髂动脉病变，但其应用范围依然受限。对于一些特殊腹髂主动脉病变患者仍不适用。然而运用EVAR单臂支架腔内修复联合股-股动脉转流杂交手术，则可达到良好的效果。我们应用此杂交技术治疗了3例特殊的腹主动脉病变患者，以探讨该术式的可行性、安全性、有效性和存在问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组3例均为2014年12月至2017年9月在我院住院治疗的患者，均为男性。例1 ∶61岁，以“腹痛、腹泻5 d”入院，病情危重，经腹主动脉CT血管造影(CTA)确诊为右髂总动静脉瘘，且合并有右下肢深静脉血栓形成、右心功能不全、肺部感染等相关疾病。例2：51岁，以“反复腹痛5个月”入院，院前腹部B超提示腹主动脉瘤并附壁血栓形成，入院后经腹主动脉CTA确诊为腹主动脉瘤并附壁血栓形成，瘤体直径为 6.2 cm，腹主动脉及分支动脉硬化形成，左髂总动脉闭塞。例3：以“双下肢乏力5年，加重3个月余”入院，入院后查腹主动脉CTA确诊为左髂总动脉狭窄，右髂总动脉闭塞。

1.2 方法治疗 均采用全身麻醉，采取双侧腹股沟纵切口，分别游离出左右股总动脉。例1：植入覆膜支架系统(深圳先健AUI)行腹主动脉至右髂总动脉腔内隔绝术，造影显示封闭动静脉瘘口，血管无狭窄；例2：置入覆膜支架系统(深圳先健AUI)隔绝动脉瘤；例3：左髂总动脉用6F球囊扩张后，置入8 mm×100 mm自膨式外周血管支架。3例最后均使用8 mm聚四氟乙烯(polytetrafluoroethene，PTEE)材料带环人工血管材料行右侧股动脉至左侧股动脉转流术。

1.3 术后处理 ①控制血压：以硝普钠微泵为主，控制血压在120～140/80～95 mmHg；②呼吸支持：尽早拔除气管插管，经面罩吸氧；③预防感染、营养支持治疗；④华法林抗凝、阿司匹林抗血小板治疗，维持国际标准化比值(INR)在1.5～3；⑤检测肾功能；⑥复查搭桥血管以了解血流通畅情况。

2 结 果

2.1 手术效果 3例患者的手术时间为100～155 min，出血量30～100 mL，住院时间为7～21 d。例1：出现轻度Ⅱ型内瘘，右侧腹股沟切口感染，经换药处理后，切口痊愈出院；例2、例3术后无内瘘出现，无切口感染和移植物感染。3例双侧下肢血供良好，无间歇性跛行，无结肠缺血，无脊髓缺血。3例患者术前术后影像资料见图1～图3。

2.2 随访情况 3例患者的随访时间为6～28个月，术后1、3、6个月均复查腹主动脉CTA。例1腹主动脉Ⅱ型内漏仍存在但无明显进展表现，无继发性内瘘出现。随访过程中3例患者均未无出现支架移位、人工血管吻合口狭窄、移植物感染，无下肢缺血表现。

图1 例1术前、术后腹主动脉CTA

图2 例2术前、术后腹主动脉CTA

图3 例3术前、术后腹主动脉CTA

3 讨 论

随着社会老龄化，血管疾病逐渐增多，腹髂主动脉病变在临床上也越来越常见。由于传统的开放手术具有巨大的手术创伤且常常伴随着多脏器功能不全等并发症，特别对于高龄患者。传统手术的局限性及患者和医师对微创的要求，腔内修复术(EVAR)应运而生，并得到飞速的发展。目前腹髂主动脉病变治疗方法中，EVAR分叉支架已成为主流技术。然而在一些特殊的腹髂主动脉病变中，如一侧髂股动脉狭窄或者闭塞及仅有单侧髂总动脉病变中，分叉支架则不适合应用，因为如果使用分叉支架，髂动脉应有15 mm长的正常血管；入路血管一般指股总动脉或髂外动脉，需要能通过直径至少为20F的输送系统[1]。此时运用EVAR联合传统股-股动脉转流杂交手术方式，则能使这些特殊腹髂主动脉病变患者得到更好的治疗。

主动静脉瘘是一种罕见的临床病症。Antoniou等[2]综合了1990～2009年发表的文献仅223例。近些年来主动静脉瘘有增多趋势，但仍属于少见疾病。80%的动静脉瘘是由于髂动脉腐蚀动静脉壁后动脉血流直接进入静脉系统所致，本组例1的动静脉瘘就考虑这种原因。而EVAR手术作为目前首选方案[3，6]，成功率达到96%。如例1，该患者如单纯用开放手术，手术创伤大，患者全身情况差，则预后效果欠佳；如用分叉型血管则可能存在右髂描定区不够，存在动静脉瘘未能完全封死的可能，且容易发生严重的Ⅱ型内瘘，导致手术失败的可能。

对于腹主动脉瘤合并单侧髂总动脉闭塞的患者，目前首选亦考虑EVAR治疗为主，因其一侧髂血管通路存在问题，不能行单分叉支架方式解决问题，故只能行单臂支架释放联合股-股动脉转流术，以保证对侧肢体血管及髂内动脉的血供。张宏鹏等[7]报道了8例联合股-股动脉旁路移植术的单臂支架腔内修复腹主动脉瘤的经验，显示该术式的近远期效果确实可靠。

而对于两侧髂总动脉均有病变的患者，则必须先打通一侧血管血流，在另一侧无法打通的情况下，行股-股旁路建立人工血管通道，这未必不是一个好的选择。股-股动脉旁路是一种非正常解剖的血流通道，如果吻合口出现狭窄或闭塞，则对侧肢体将面临严重的缺血风险。虽很多文献报道早期股-股转流人工血管通畅率低，并导致出现了严重的并发症。然而Moore等[8]报道AUI支架术式中股-股动脉旁路的早期通畅率是很高的。Hinchliffe等[9]报道在闭塞性疾病中通畅率低，在动脉瘤病变中人工血管通畅率高。以上资料提示，股-股动脉转流技术在作为一种辅助特殊主动脉病变中的选择是安全的。

总之，EVAR联合股-股动脉转流治疗特殊腹主动脉病变是可行、安全、有效的，其旁路通畅率高，近中期治疗效果令人满意。随着更多的微创支架新产品的问世，腹主动脉的病变主流仍是在分叉型支架的广泛使用，然而由于该杂交术式的适应证更广泛，在一些特殊的病变腹主动脉病变中会有用武之地，当然该术式远期的疗效尚待进一步观察随访。