CsA联合ATG或ALG治疗儿童SAA的疗效分析

杨卫东，刑海洲

（1.河南省濮阳市安阳地区医院 血液二科，河南 安阳 455000；2.郑州大学第一附属医院 血液科，河南 郑州 450052）

再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA）是一种多种原因导致的骨髓造血功能衰竭性疾病，临床表现为进行性贫血、出血及反复感染，已成为严重危害儿童健康的主要血液病之一[1]。重型AA（severe aplastica anemia, SAA）具有起病急与病情进展迅猛的特点，通常需依赖输血维持生命，同时还合并有并发症，临床病死率较高，治疗难度颇大。抗人胸腺细胞球蛋白/淋巴细胞球蛋白（anti-thymocyte globulin/anti-lymphocyte globulin, ATG/ALG） 联 合环孢素A（Cyclosporin A, CsA）的免疫抑制疗法（immunosuppressive therapy, IST）是当前临床治疗AA的主要手段。根据免疫动物种属的不同，ATG/ALG目前包括有马抗人淋巴细胞球蛋白（horse antihuman lymphocyte globulin, h-ALG）、兔抗人胸腺细胞球蛋白（rabbit antihuman thymocyte globulins, r-ATG）及猪抗人淋巴细胞球蛋白（pig antihuman lymphocyte globulin,p-ALG）等，后两种在国内应用广泛，但何为优选种属尚无定论[2-6]。鉴于此，本研究对比了CsA联合r-ATG或p-ALG治疗SAA的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年4月-2016年8月于河南省濮阳市安阳地区医院收治的93例SAA患儿。纳入标准：①SAA诊断与分型均符合相关标准[7]；②年龄2～16岁，性别不限；③获得医院医学专业学术委员会和伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意书。排除标准：①合并其他免疫疾病、特殊感染及毒物药物暴露史者；②经彗星及丝裂霉素实验证实为先天性骨髓衰竭，经骨髓细胞形态学检查及细胞遗传学检查证实为骨髓增生异常综合征，经流式细胞仪检测阵发性睡眠型血红蛋白尿克隆＜50%；③本次治疗前已接受过异基因造血干细胞或IST治疗者；④对本次治疗方案用药具过敏体质者。接受CsA联合r-ATG治疗41例患儿作为r-ATG组，接受CsA联合p-ALG治疗52例患儿作为p-ALG组。两组患者治疗前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

1.2 方法

1.2.1 联合IST治疗 两组患儿在正式治疗前均接受感染情况及肝肾功能检查。治疗场所选择相对隔离的净化帐或清洁病房。r-ATG组采用CsA（杭州中美华东制药有限公司，国药准字H10960121）联合r-ATG（北京北生研生物制品有限公司，国药准字S10870083）治疗，p-ALG组采用CsA联合p-ALG（武汉生物制品研究所有限责任公司，国药准字S10830001）治疗。r-ATG与p-ALG的治疗剂量分别为 25 mg/（kg·d）和 3.75 mg/（kg·d），均连续静脉给药5 d。为最大程度避免严重不良反应的发生，两组患儿均在给药首日先以拟定剂量的10%配100 ml生理盐水行静脉滴注1 h，若期间未观察到严重全身反应再增加至拟定给药剂量，全日总剂量需在12～18 h维持滴注。自治疗首日始，两组患儿均同步口服CsA，剂量为5 mg/（kg·d），在全天内以12 h为间隔均分为2次服用。治疗全程密切监测CsA血药浓度，以维持在150～250 ng/ml水平为宜，个别难以调整者应≥100 ng/ml。观察到患儿血液学指标缓解后继续巩固6个月再视情况停用CsA。

表1 两组患儿治疗前的临床特征比较

1.2.2 辅助与支持治疗 两组患儿均在应用r-ATG或p-ALG时另开一条静脉通道滴注甲泼尼龙（焦作国药集团容生制药有限公司，国药准字H20030727）以防止过敏反应，给药剂量为2 mg/（kg·d），其中一半剂量在滴注r-ATG或p-ALG前30 min给予，另一半剂量行同步维持。r-ATG或p-ALG给药结束后为防止血清病反应，两组患儿需勿停用甲泼尼龙，改剂量为1 mg/（kg·d）静滴或口服，在3周内逐渐减停。r-ATG或p-ALG用药结束后每2～3 d查血常规，若观察到感染中性粒细胞＜0.5×109/L需及时采用重组人粒细胞刺激因子行皮下注射，恢复中性粒细胞至≥1.0×109/L，另通过输血将血小板和血红蛋白分别维持在≥20×109/L和60g/L左右水平。必要时合理应用抗生素以对抗感染，同时积极预防霉菌感染。

1.2.3 随访 本研究随访截止时间为2017年2月，随访形式为门诊收集患儿血常规，部分患儿通过电话随访病情变化，r-ATG组和p-ALG组的中位随访时间分别为47个月（1～80个月）和51个月（1～82个月）。随访时统计复发及克隆转化情况，复发定义为脱离血制品输注3个月后需再次输注支持，克隆转化参考SA等人研究进行判断[8]。

1.3 效果评价

1.3.1 血液学反应评估 完全缓解（complete response, CR）：ANC＞1.5×109/L，Hb＞120 g/L，Plt＞100×109/L，患儿可脱离输血支持；部分缓解（partial response,PR）：ANC＞0.5×109/L，Hb＞80 g/L，Plt＞100×109/L，患儿已达不到SAA标准，可脱离输血支持；无效（none response, NR）：血象未见恢复迹象，仍必须接受输血支持[9]。总有效率（overall responserate,OR）=（CR+PR）/总例数×100%。分别于治疗3、6、9及12个月对患儿的血液学反应进行阶段性评估。

1.3.2 毒性反应与副作用 在r-ATG或p-ALG用药期间及使用后短期内（1个月），观察并统计两组患儿的毒性反应及其副作用，包括r-ATG或p-ALG应用过程中的过敏反应与治疗后的血清病反应和感染情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）或中位数和四分位间距M（P25，P75）表示，比较采用t检验，等级资料以等级表示，采用秩和检验，计数资料以构成比或率（%）表示，比较采用χ2或Fisher检验，用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的血液学反应评估情况比较

治疗3、6、9及12个月时r-ATG组的OR分别为 58.54%、73.17%、80.49% 和 80.49%，p-ALG组的OR分别为46.15%、75.00%、75.00%和76.92%。两组患儿的血液学反应比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

2.2 两组患儿的毒性反应与副作用比较

两组患儿用药时过敏反应中的发热情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），r-ATG组患儿过敏反应总发生率为53.66%，p-ALG组患儿为32.69%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；在应用r-ATG或p-ALG后，r-ATG组与p-ALG组的血清病总发生率分别为60.98%与61.54%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患儿感染总发生率分别为34.15%与32.69%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

2.3 两组患儿治疗后OS比较

r-ATG组与p-ALG组治疗2年后OS分别为87.80%与84.62%；3年后OS分别为87.80%与78.85%；5年后OS分别为60.98%与53.85%，组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见附图。

表2 两组患儿血液学反应评估情况比较 例（%）

表3 两组患儿的毒性反应与副作用比较 例（%）

附图 两组患儿的Kaplan-Meier生存曲线图

3 讨论

近年来，免疫介导造血抑制成为国内外对AA发病机制的普遍共识[10-12]。CsA则可通过降血清雌二醇以及升高血清睾酮与网织红细胞计数水平促进免疫功能改善，对提升AA疗效有良好的辅助作用[13]。ATG/ALG可以清除循环系统中的异常活化T细胞，研究表明其在调节细胞介导的白细胞-内皮细胞相互作用中也起了重要作用，在一定程度上刺激造血调节因子增殖，促进造血干细胞增殖。故在allo-HSCT应用受限的情况下，CsA与ATG/ALG的联合IST方案被大多数医疗机构作为AA的一线治疗手段。该方案通过多重机制重建造血，使SAA的治疗缓解率由上世纪80年代＜10%的水平提升到了现阶段的60%～80%。但从2011年开始，大量文献指出不同种属来源的ATG/ALG存在一定疗效差异[14-16]。临床医师对种属剂型的取舍决策或将对SAA的治疗预后产生直接影响。针对目前在国内使用的r-ATG和p-ALG，已有研究分别证实了两者的有效性与安全性，然而关于SAA患儿的随机对照研究尚有不足。

本次随访结果显示r-ATG组与p-ALG组治疗2年后OS分别为87.80%与84.62%，治疗3年后OS分别为87.80%与78.85%；治疗5年后OS分别为60.98%与53.85%，组间比较无差异，与近年国外其他剂型的OS相近[17]。

作为异种球蛋白，ATG/ALG所导致的过敏反应与血清病反应增高是其在临床应用中所必须承担的风险。此类过敏反应为Ⅰ型超敏反应，通常在第2次接触抗原后的数分钟内快速发生。国内相关报道显示，CsA联合ALG/ATG治疗急性AA时的过敏反应发生率大概为41%[18]。本研究r-ATG组与p-ALG组的过敏反应的发生率分别为53.66%与32.69%，组间比较有差异，提示p-ALG较r-ATG在诱发过敏反应方面可能风险更低；同时从单项统计结果可以看出，过敏反应差异更集中体现在发热，具体原因尚不明确。另外，因严重过敏反应而导致治疗终止p-ALG组较r-ATG组发生率高。血清病是一类在接受异种血清制品后所出现的全身性Ⅲ型超敏反应，普遍发生于治疗后第2周内，临床表现主要包括有发热、皮疹及关节肿痛等。近2年国内相关文献显示ALG/ATG治疗SAA时的血清病发生率为38.10%～58.33%[19-21]。本研究中，r-ATG组与p-ALG组的血清病发生率分别为60.98%与61.54%，略高于文献报道，可能与辅助治疗中甲泼尼龙的给药剂量及时间有关。适当增加甲泼尼龙给药剂量或通过减慢滴速延长静滴时间或能在一定程度降低血清病发生率。

ALG/ATG治疗对白细胞具有破坏作用，这将导致感染几率增加，其中又以呼吸道感染最为多见[22]。在本研究过程中笔者确保患儿均在隔离的净化帐或清洁病房接受治疗，同时合理应用抗生素对抗感染，积极预防霉菌感染，结果显示r-ATG组与p-ALG组发生感染的比例分别为34.15%与32.69%，低于其他学者的报道[23]。此外，在既往关于IST治疗儿童SAA的报道中，个别患儿有出现复发或异常克隆转化的情况，严重者甚至可表现有向白血病转化的倾向。本研究开展后的1年密切随访未出现复发，也未发现异常克隆转化，这可能与随访时间不足或样本量偏小有关，目前仍在进一步随访观察当中。

综上所述，CsA分别联合r-ATG或p-ALG治疗儿童SAA在缓解血液学反应方面效果相当。后续拟加大样本并进行两种制剂对细胞免疫相关生化指标的研究，以期在疗效信息与作用机制方面获得更为准确而丰富的认知。