PCI前r h-BNP预处理对急性心肌梗死患者的疗效分析

杨文典，刘金强，赵刘凯，孟志剑

（河南省郑州人民医院 急诊科，河南 郑州 450003）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）目前在中老年人中的发病率上升，如何对其进行早期治疗将决定患者的预后[1]。冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention, PCI）是治疗发病12 h内AMI的可靠方式，显示PCI术可以大幅降低AMI患者的心衰及死亡概率。重组人脑利钠肽（recombinant human brain natriuretic peptide, rh-BNP）是近年较受关注的抗心衰药物，在保护心肾功能的同时没改变心率、血管扩张等副作用。有学者提出在PCI术前进行rh-BNP预处理有望进一步提升PCI的治疗效果[2-3]。本研究主要分析rh-BNP预处理联合PCI治疗对AMI患者术后心功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3月-2017年8月于河南省郑州人民医院急诊科确诊的AMI患者78例，均为首次发病。按照随机数表法将研究对象分为观察组及对照组，每组39例。对照组患者中男性21例，女性18例；年龄42～68岁，平均（56.37±7.19）岁。观察组患者中男性22例，女性17例；年龄41～69岁，平均（57.28±7.64）岁。纳入标准：①符合世界卫生组织制定的AMI诊断标准；②发病12h内且符合急诊PCI适应症；③家属签署知情同意书；④患者全程参与治疗及相关检查、临床数据完整。排除标准：①肥厚性心肌病、先天性心脏病及心脏瓣膜疾病；②伴严重贫血或者血容量不足者；③伴恶性肿瘤者；④伴严重肝肾功能不全者；⑤近期严重感染史、大手术史者。两组患者在性别、年龄、病情严重程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者手术前后均根据病情给予常规治疗，包括抗凝、调脂及强心利尿等。对照组患者单纯接受PCI治疗。观察组患者接受rh-BNP预处理联合PCI治疗，具体如下：PCI术前120 s静脉匀速注射rh-BNP负荷剂量1.5μg/kg，其后持续0.0075 u/（kg·min）静脉泵注至术后72 h，期间进行PCI术治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 心室重构指标 两组患者的手术前及手术后3个月采用彩色多普勒超声诊断仪测量并计算相关指标，包括左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter, LVDd）、室间隔厚度（interventricular septum thickness, IVST）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness, LVPWT）及左室重量指数（left ventricular mass index, LVMI）。

1.3.2 心功能指标 两组患者的手术前和手术后3个月采用彩色多普勒超声诊断仪测量左心室功能相关指标，包括左室收缩末期容积（left ventricular end systolic volume index, LVESVI）、左室舒张末期容积（left ventricular end diastolic volume index, LVEDVI）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）及二尖瓣血流舒张早期流速（valve blood flow of early flow rate, VE）与心房收缩期流速（valve blood flow of atrial systolic phase, VA）的比值。

1.3.3 血清心功能相关指标 两组患者的手术前和手术后3个月均抽取空腹外周血2 ml，采用放射免疫法测定血清氨基末端B型利钠肽前体（N-terminalpro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）、Ⅲ型前胶原氨基末端肽（procollagen type Ⅲ,PⅢNP）及心型脂肪酸结合蛋白（heart fatty acid binding protein, H-FABP）等与心功能关系密切的因子水平。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后心室重构相关指标比较

两组患者的手术前心室重构相关指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者手术后3个月心室重构相关指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组低于对照组。见表1。

2.2 两组患者手术前后心功能相关指标比较

两组患者手术前心功能相关指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者手术后心功能相关指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组LVESVI、LVEDVI值低于对照组，LVEF、VE/VA值高于对照组。见表2。

2.3 两组患者手术前后血清心功能相关指标比较

两组患者手术前血清心功能相关指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者手术后血清心功能相关指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组低于对照组。见表3。

表1 两组患者手术前后心室重构相关指标比较 （n =39，±s）

表1 两组患者手术前后心室重构相关指标比较 （n =39，±s）

LVDd/mm IVST/mm LVPWT/mm LVMI/（g/m2）手术前 手术后3个月 手术前 手术后3个月 手术前 手术后3个月 手术前 手术后3个月观察组 47.21±6.09 42.28±5.12 12.17±1.83 9.05±1.17 12.16±1.88 9.14±0.89 138.64±21.49 113.26±16.34对照组 46.87±6.12 45.17±5.49 12.35±1.79 11.42±1.93 11.87±1.79 11.25±1.21 140.27±23.63 126.74±18.42 t值 0.214 6.483 0.184 7.923 0.364 5.835 0.184 7.293 P值 0.473 0.018 0.512 0.013 0.435 0.021 0.512 0.015组别

表2 两组患者手术前后心功能相关指标比较 （n =39，±s）

表2 两组患者手术前后心功能相关指标比较 （n =39，±s）

LVESVI/（ml/m2） LVEDVI/（ml/m2） LVEF/% VE/VA手术前 手术后3个月 手术前 手术后3个月 手术前 手术后3个月 手术前 手术后3个月观察组 40.72±5.39 35.29±4.22 54.73±6.38 41.25±7.89 34.27±4.52 41.59±5.78 0.89±0.91 1.15±0.16对照组 41.14±5.63 38.75±4.72 54.46±7.03 47.12±6.38 34.41±4.71 36.61±7.29 0.87±0.93 0.94±0.12 t值 0.234 6.542 0.247 7.885 0.254 6.837 0.131 5.263 P值 0.452 0.019 0.431 0.012 0.423 0.015 0.545 0.025组别

表3 两组患者手术前后血清心功能相关指标比较 （n =39，±s）

表3 两组患者手术前后血清心功能相关指标比较 （n =39，±s）

NT-proBNP/（pg/ml） PⅢNP/（ug/L） H-FABP/（pg/ml）手术前 手术后3个月 手术前 手术后3个月 手术前 手术后3个月观察组 4027.62±562.17 1325.74±178.64 9.63±0.87 5.39±0.61 112.64±17.12 65.36±7.11对照组 4205.73±589.26 3015.57±421.83 9.51±0.93 7.48±0.85 110.49±18.64 91.54±10.38 t值 0.175 12.742 0.159 7.282 0.215 9.274 P值 0.491 0.011 0.532 0.019 0.453 0.015组别

3 讨论

AMI属于临床重症，需进行及时有效的治疗改善预后。PCI治疗可以改善AMI患者的心肌灌注及心脏功能，是目前治疗AMI的最有效手段之一[4-5]。rh-BNP是一种新型抗心衰药物，无血管扩张、利尿及改变心率等副作用，可以增强心肌收缩力并减轻水钠储留，在心肾功能保护方面发挥积极作用。关于rh-BNP在AMI患者中的应用时机是目前临床研究热点，有学者推荐在PCI术前使用rh-BNP进行预处理，减轻或避免PCI造影剂等对患者心肾功能带来的副作用[6]。本研究对观察组患者进行PCI术前rh-BNP预处理，重点分析这一治疗方式对患者心功能带来的影响。

心室重构是心室肌细胞损伤或者负荷增加，加上神经-体液的双重作用，导致心室结构、功能等模式改变[7]。心室重构存在质与量的双重改变，是导致心力衰竭发生的必然阶段。AMI发生后机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活，导致机体体液因子分泌发生紊乱，直接导致心室重构发生。传统的强心、利尿及血管扩张等方法无法有效抑制RASS系统过度激活，反而可进一步促进其作用，故临床治疗效果有限[8]。本研究中观察组患者在PCI治疗前进行rh-BNP预处理，其有效物质BNP是人体分泌的代偿性保护因子，在发生心室重构的患者中水平较高，研究显示机体BNP分泌不足是心室重构持续进展的重要原因[9]。本次研究中两组患者治疗前均出现心室重构，经手术后情况缓解，其中观察组患者的手术后LVDd、IVST、LVPWT及LVMI等指标降低，提示rh-BNP预处理有效抑制了心室重构的进展。说明rh-BNP在不强制性增强心肌收缩能力、不改变心率的前提下，很好的发挥了心脏保护作用、有效抑制心室重构。

研究发现PCI术后24 h内急性左心衰竭发生率约为0.6%，老年人群肾脏对造影剂排泄率降低、术后水钠储留等，均可导致心功能不全发生，如此恶性循环可以最终增加心衰发生率[10]。发生心衰或者潜在心衰的患者，均可出现心功能指标异常，这是判断急性心梗治疗效果的最佳方式之一。LVESVI、LVEDVI、LVEF及VE/VA均是心功能检测的常用指标，AMI后LVESVI及LVEDVI呈进行性增大，表现了左室重构的过程；LVEF及VE/VA值随之减小，说明左心室射血功能障碍。观察组患者手术后3个月，LVESVI、LVEDVI值降低，LVEF及VE/VA值增加，提示PCI术前经rh-BNP预处理可以优化治疗后患者的心功能，减少心力衰竭发生风险[11]。

NT-proBNP主要来源于心室肌细胞，当左心室容量或者压力负荷增加时其分泌与释放增加。NT-proBNP水平与Killip心功能分级呈正相关关系，且与心肌酶峰值呈正相关，NT-proBNP值越高、心功能越差[12]。NT-proBNP为AMI患者短期及长期预后提供有利的预测信息，独立于心电图、心彩超及心肌酶谱等已知与预后关系密切的指标。Ⅲ型胶原是肉芽组织形成的主要纤维结构，循环血中PⅢNP是Ⅲ型前肽胶原向Ⅲ型胶原转化过程中裂解而来的氨基酸末端肽，是公认的可以作为心衰患者心肌纤维化程度判断的指标[13]。PⅢNP与AMI后3～6个月的左心室功能密切相关，可以作为预后因子。H-FABP是近年发现的新型心肌损伤标记物，其分子量小、可在心肌损伤后早期释放入血并被检测到，随着病情进展实时变化[14-15]。本次研究结果显示观察组患者的手术后3个月循环血中NT-proBNP、PⅢNP及H-FABP等指标均降低，提示患者心功能状态良好，PCI术前rh-BNP预处理有助于远期心功能的优化。

综上所述，PCI术前rh-BNP预处理可以优化AMI患者的心功能，有助于远期治疗结局的优化，值得在日后临床实践中推广应用。