处方点评促进合理用药的效果探讨Δ

赵梦虓，郑利光

(北京大学口腔医学院/口腔医院药剂科，北京 100081)

为提高处方质量、促进合理用药，原卫生部于2007、2010年先后发布了《处方管理办法》[1]和《医院处方点评管理规范(试行)》[2]，要求医疗机构要建立处方点评制度，填写处方评价表，对不合理用药及时予以干预。近年来，北京大学口腔医院(以下简称“我院”)加大了对不合理处方的干预力度，药剂科、医务处每月开展处方点评，点评结果纳入科室和医师绩效考核，并通过简报全院公示。为了解处方点评对提高处方合理用药水平的影响，现对我院近年来门急诊处方评价指标和不合理处方情况进行统计分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2014—2017年每月随机抽取我院某1日的全部门急诊处方(每月门诊处方≥200张、急诊处方≥100张)，共计55 219张。

1.2 方法

逐张处方统计处方用药品种数、处方金额、抗菌药物处方数、注射剂处方数及激素处方数，以《处方管理办法》[1]《医院处方点评管理规范(试行)》[2]及《北京市医疗机构处方点评技术指导原则》[3]涉及的处方评价指标，对上述数据进行统计分析[4]；并依据药品说明书和国内外公开出版的权威专家共识及相关指南等，逐张审查处方，将结果填入处方评价工作表，根据处方存在的问题进行分类，采用Excel软件对相关指标数据进行统计分析。抗菌药物包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药物、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药及抗寄生虫药，疫苗、溶剂、局部麻醉、封闭、结膜下及球后注射药等不列入注射剂的统计范围[4]。

2 结果

2.1 处方评价指标

2014—2017年我院门急诊处方评价指标见表1。

2.2 不合理处方情况

2014—2017年我院每月处方合理率较为稳定，总体呈逐年升高趋势，见图1；不合理处方类型见表2。

表1 2014—2017年我院门急诊处方评价指标Tab 1 Results of evaluation basic indicators of outpatient emergency prescription during 2014-2017

图1 2014—2017年我院门急诊每月处方合理率Fig 1 Rational rate of monthly prescription during 2014-2017

项目2014年2015年2016年2017年合计点评处方数/张13 23913 15914 38514 43655 219不合理处方87696249267不规范处方/张14259250用药不适宜处方/张73405347213超常处方/张04004不合理处方占点评处方数的比例/%0.660.520.430.340.48

3 讨论

3.1 处方评价指标

世界卫生组织(world health organization，WHO)关于发展中国家医疗机构门诊药品合理使用标准包括：处方平均用药品种数为1.6～2.8种，抗菌药物使用率为20.0%～26.8%，注射剂使用率为13.%～24.1%[5]。(1)处方平均用药品种数反映药物基本使用情况及联合应用情况，可考察用药过多的程度。用药品种过多，不仅增加患者经济负担，而且增加不良反应发生概率[4]。2014—2017年我院抽查处方平均用药品种数为1.41种，符合《处方管理办法》每张处方用药品种数不超过5种的规定[1]，亦符合WHO的标准[5]。(2)“看病贵”和“大处方”一直是社会关注的焦点，处方金额可一定程度上反映合理用药、经济用药的情况[4]。2014—2017年我院抽查处方平均金额为34.29元，远低于《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》指出2016年门诊患者111.7元的次均药费[6]。(3)抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一。目前我国抗菌药物不合理使用情况较为严重，可造成严重药源性疾病与医药资源浪费，更为严重的是抗菌药物滥用导致的细菌耐药已成为严重的公共卫生问题[7]。2014—2017年我院抽查的处方中，抗菌药物平均使用率为6.48%，低于原国家卫生计生委要求口腔医院门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%的指标[8]，亦符合WHO的标准[5]。(4)注射剂使用率是合理用药评价的重要指标，大量不必要的注射给药不仅加重了患者的经济负担、浪费了医药资源，而且增加了注射风险发生的可能性[4]。因此，WHO提出“能口服就不注射”的用药原则。2014—2017年我院抽查的处方中，注射剂平均使用率仅为1.38%，符合WHO的标准[5]。(5)激素类药物是一类临床适应证较广、药效迅速且明显的药物，在临床应用较广，但其不良反应也较为明显，需严格按照适应证使用[9]。2014—2017年我院抽查的处方中，激素类药物平均使用率仅为1.62%，使用较为合理。(6)药品通用名是经国家授权的法定机构审定而采用的药品名称，其使用可减少处方错误，防止患者重复用药，保证用药安全，也有利于学术交流，并在一定程度上能预防商业贿赂[4]。目前，我院全部门诊处方均实现了电子化，医师利用计算机系统开具处方，打印出的药品名称均为药品通用名，通用名使用率为100%，符合《处方管理办法》要求使用药品通用名称开具处方的规定[1]。

3.2 不合理处方分析

2014—2017年我院处方合理率均稳定在99%以上。不规范处方在2015年最多，有25张，多为无医师签名处方；用药不适宜处方在2014年最多，有73张，如同时开具阿莫西林胶囊和头孢克洛胶囊。4年来，最突出的问题是用药不适宜处方，共213张。根据柏拉图分析法[10-11]，用药不适宜为我院现阶段处方存在的主要问题，其中适应证不适宜、用法与用量不适宜最为突出。(1)适应证不适宜主要是由于诊断超出药品说明书或指南中的适应证。例如，处方诊断为“检查”，却开具口腔溃疡散Ⅱ号或复方盐酸金霉素软膏等口腔黏膜病用药；处方诊断为“牙痛待查”，却开具阿莫西林胶囊或头孢克洛胶囊等抗菌药物。(2)用法与用量不适宜主要是医师开具药品的

用法与用量不符合药品说明书的规定。例如，头孢拉定胶囊的药品说明书提示，其血消除半衰期为1 h，用法与用量为成人1次0.25～0.5 g，每6 h给药1次，儿童按体质量1日25～50 mg/kg，亦为每6 h给药1次，而有医师开具1次0.25 g，1日2次。因此，需经常与临床沟通反馈用药不适宜处方。

3.3 处方点评对促进处方合理用药的影响

自2007年《处方管理办法》实施以来，我院定期开展针对医师的药品使用知识和处方书写培训，并一直开展处方点评工作[4，12-15]，将每月点评结果上报医务处，纳入科室和医师绩效考核，并通过医院简报、《药物通讯》等方式全院公示。上述措施使我院处方合理率一直保持在较好水平。近年来，临床医师对于处方的开具更加谨慎。当临床医师对某种药品的用法与用量不了解时，经常会向门诊药房药师电话咨询相关药品该如何正确开具处方，以免造成处方审核不通过的情况。

由表2可见，用药不适宜为我院现阶段处方存在的主要问题，其中适应证不适宜、用法与用量不适宜最为突出。熟悉药品的药理作用、详细阅读药品说明书是医师需要改进之处，也是确保临床合理用药的重要手段。医师应在重视医学知识及技能掌握的同时，加强药品说明书知识点的学习，提高对药品用法与用量和药品不良反应的关注度；养成用药前认真阅读药品说明书的良好习惯，而不是依赖药品生产企业的宣传资料用药。对药品说明书的学习，可以提高药物治疗水平，同时降低发生药品不良反应及不合理用药的发生概率。今后，我院还将针对处方点评发现的问题，继续开展针对医师药品使用知识和处方书写的培训，进一步提高处方合理用药水平。