蚌埠医学院第一附属医院Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物调查分析

刘进丰，魏于杰，宋春丽，孔令提

(蚌埠医学院第一附属医院药剂科，安徽 蚌埠 233004)

为有效防范细菌耐药，规范抗菌药物在围术期的合理应用，2004年原卫生部、国家中医药管理局和解放军总后勤部联合发布《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)[1]；2011年，原卫生部发布《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》(卫办医政发〔2011〕56号)[2]，对Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范指导，并于2013—2014年陆续下发相关文件加强抗菌药物临床应用管理[3-5]。自文件下发起，蚌埠医学院第一附属医院(以下简称“我院”)就开始对Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物进行监管，每月抽查Ⅰ类切口手术病历，组织专家进行处方点评，根据处方点评结果给予适当经济处罚和院内通报等措施，并通过院内学术报告和药讯等形式对临床应用中存在的不合理现象给予指导。2015年，原卫生计生委发布《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)，要求进一步加强医院抗菌药物的规范管理[6]。为评价该类专项处方点评实施多年后的实际效果，现抽取我院Ⅰ类切口手术病历，对围术期预防性应用抗菌药物现状进行评价与分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以“Ⅰ类切口”为检索词，从我院2016年3月所有归档病案中随机抽取病历60份，如有因术前感染而转为治疗性使用抗菌药物的病历则予以排除，另行抽取，补足至60份。

1.2 方法

采用回顾性调查方法，参照相关指南和标准[7]，结合我院的抗菌药物分级使用目录，对抽查的病历按Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物情况调查表中所列内容进行评价。评价内容包括患者一般信息、手术名称、抗菌药物品种、抗菌药物用法与用量、给药时间、用药持续时间、开具抗菌药物医师是否超越权限及联合用药等。

2 结果

2.1 Ⅰ类切口手术类别及抗菌药物预防性使用情况

60例Ⅰ类切口手术患者中，预防性应用抗菌药物的有13例，抗菌药物预防性使用率为21.67%，且全部为骨科手术；17例骨科手术中，预防性应用抗菌药物的有13例，抗菌药物在骨科手术中的预防性使用率为76.47%；所用抗菌药物均为头孢硫脒，见表1。

表1 Ⅰ类切口手术类别及抗菌药物预防性使用情况Tab 1 Types of type Ⅰ incision and prophylactic application of antibiotics

2.2 Ⅰ类切口手术围术期预防性给药时间、用药持续时间分布

预防性应用抗菌药物的给药时间对预防感染的效果具有决定性的影响。《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》规定，Ⅰ类切口手术应于切开皮肤、黏膜前0.5～1.0 h或麻醉开始时预防性应用抗菌药物。我院13例使用头孢硫脒进行手术预防用药时均为术前0.5 h给药，未发现术后才开始给予抗菌药物的情况。Ⅰ类切口手术抗菌药物总预防性用药时间原则上不得超过24 h，特殊情况下可延长至48 h。我院13例围术期预防性应用抗菌药物患者中，术后未用药者2例，占15.38%；术后24 h内停药者3例，占23.08%；术后>24 h停药且病程中记录原因(术后因白细胞计数升高或体温升高继续使用抗菌药物)者7例，占53.85%；术后>24 h停药但病程中没有记录原因者1例，占7.69%。

3 讨论

2011年，原卫生部发布《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，我院即对Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物开始监管，每月抽查Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的使用情况，并根据点评结果予以经济处罚和院内通报等措施。

我院发表的1篇论文对2012年我院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的预防性应用情况进行了调查，结果表明，当时Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率为100.00%，预防性给药时间均不合理，多联合应用抗菌药物进行预防，且术后预防性用药疗程普遍过长[8]。本调查结果表明，我院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率为21.67%，预防性给药时间均为术前0.5 h，较前大为好转。目前，Ⅰ类切口手术如甲状腺手术、腹股沟斜疝手术、乳房手术和心脏手术等在我院基本实现了抗菌药物零使用，表明该专项整治活动取得了实效。骨科手术由于情况相对复杂，目前我院一般术前0.5 h预防性应用抗菌药物，且一般选择第1代头孢菌素头孢硫脒，术后根据复查血常规和患者体温等指标再决定是否持续应用抗菌药物，并将继续应用抗菌药物的理由(如白细胞计数偏高或体温偏高)如实记录在病程中，否则视为不合理处方。

但是，仍存在部分不合理用药情况，主要包括：(1)头孢硫脒虽然为第1代头孢菌素，但是其为限制使用级抗菌药物，而位于临床一线的初级医师无权独立开具该药，须经主治医师级别及以上的医师签字后方可使用；(2)个别医师由于临床事务繁重且琐碎，没有及时停用抗菌药物，导致预防性用药疗程过长而违反合理用药规定；(3)沟通尚未全方位覆盖，针对不合格处方类型，药剂科应及时与质管科联合发布院内通报，且通过微信群、药讯、院内讲座或科室内讲座等多种渠道宣传至每名医师，这样才能真正达到干预效果[9-10]。

此外，目前我院已引入新的合理用药软件，药剂科拟利用信息化智能系统，实现对Ⅰ类切口手术预防性用药的高效管控，通过制订相应的合理用药规则，根据患者诊断和拟施行手术名称，系统直接判断能否开具抗菌药物[11]。例如，患者诊断为“双侧甲状腺囊肿”，则该诊断项目数据库下对应的药物中无抗菌药物可供选择；患者拟施行手术为“腰椎术后异物取出术”，则该手术项目数据库下对应的药物中最多只有第1代头孢菌素可供选择，且限制主治医师及以上医师方可开具。充分利用信息化手段，消除长期以来事后处方抽样点评的弊端，由事后干预逐步向事先干预模式转变，从源头上直接避免抗菌药物的不合理应用，将极大促进Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的合理应用[12]。