药品零加成实施前后安徽省立医院门诊中成药应用分析

郭安平，沈爱宗，刘琳琳，刘 圣，张思泓

(中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院药剂科，安徽 合肥230001)

2010年新一轮医改启动以来的核心目标是破除“以药养医”，推进医药分开机制[1]。为此，安徽省政府于2015年3月印发《深化医药卫生体制综合改革试点方案》，明确提出从2015年4月1日起，全省所有公立医院药品取消加成，全面推进公立医院综合改革，合理配置医疗卫生资源，使人民群众得到实惠[2]。现对安徽省立医院(以下简称“我院”)实施药品零加成前后门诊中成药使用情况进行调查分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用我院计算机系统，收集2013年4月1日至2017年4月1日(药品零加成实施前后2年，以2015年4月1日为界)所有门诊处方使用中成药的相关数据，覆盖所有门诊科室，记录药品名称、规格、数量及销售金额[3]。中成药以国药准字“Z”为认定依据。

1.2 方法

采用Excel软件进行统计分析。参照《中华人民共和国药典》(2015年版)、《新编药物学》(17版)和药品说明书，确定药物的限定日剂量(defined daily dose，DDD)。用药频度(defined daily dose system，DDDs)=某药的总用量(g或mg)/该药的DDD，其值越大，表示该药的使用频度越大，反映临床对该药的选择倾向大，反之则表明该药应用较少；限定日费用(defined daily cost，DDC)=某药年销售金额/该药的DDDs，其值越大，说明该药日均费用越大，给患者造成的经济负担越重；排序比(B/A)=药品销售金额排序(B)/DDDs 排序(A)，反映购药金额和用药人数是否同步，其值越接近1，说明同步性较好，兼有较好的社会效益和经济效益，其值>1，表明该药在同类药品中价格相对低廉，但应用频度相对较高，社会效益大于经济效益，其值<1则相反[4-5]。

2 结果

2.1 药品零加成实施前后我院门诊销售金额排序居前10位的中成药

药品零加成实施前后我院门诊中成药的销售金额有波动，但总体呈逐年上升趋势；4年来，销售金额排序居前10位的中成药销售金额占当年中成药总销售金额的比例由24.66%升至27.60%；复方丹参滴丸的销售金额排序由药品零加成实施前2年间的第1位降至药品零加成实施后2年间的第5、10位；药品零加成实施后的2年间，百令胶囊的销售金额排序连续居第1位，其销售金额大幅度增长；药品零加成实施后，脑心清片的销售金额基本翻倍，见表1。

表1 药品零加成实施前后我院门诊销售金额排序居前10位的中成药Tab 1 Top 10 Chinese patent medicine ranked in consumption sum in outpatient in our hospital before and after the “zero addition of drugs”

2.2 药品零加成实施前后我院门诊DDDs排序居前10位的中成药及其DDC、B/A

4年来，有5种药品的DDDs排序始终居前10位，包括复方丹参滴丸、血塞通胶囊、脑心清片、金水宝胶囊和血栓心脉宁片；复方丹参滴丸的DDDs排序始终居第1位；银杏叶滴丸、一清胶囊的DDDs排序在药品零加成实施前2年均居前10位，在药品零加成实施后跌出前10位；血塞通软胶囊、独一味的DDDs在药品零加成实施后的2年间基本增长了1倍，排序变化不大；金乌骨通胶囊、葛酮通络胶囊及麝香保心丸的DDDs排序在药品零加成实施后的2年间跃居前10位；天舒胶囊是2014年新近招标品种，虽然其DDDs排序在药品零加成实施后的2年间仍居第9、10位，但其DDDs增长了近1倍；血栓心脉宁片、金水宝胶囊的DDDs略有升高；药品零加成实施前的2年间，B/A<1的中成药有2种，为血栓脉宁片、脑心清片，且其DDC>10元；药品零加成实施后的第1年，B/A<1的中成药有3种，为葛酮通络胶囊、天舒胶囊及百令胶囊；药品零加成实施后的第2年，B/A<1的中成药有2种，为葛酮通络胶囊、脑心清片，另外，复方丹参滴丸的B/A为10，DDC为1.64元；药品零加成实施前，DDC<6元的中成药有4种，药品零加成实施后增至7种，见表2。药品零加成前后我院门诊DDDs增长幅度较大的中成药见图1。

图1 药品零加成前后我院门诊DDDs增幅较大的中成药Fig 1 Chinese patent medicine with significant increasing of DDDs in outpatient in our hospital before and after the “zero addition of drugs”

2.3 药品零加成实施前后我院门诊中成药销售金额排序居前5位的科室

前3年，门诊中成药销售金额排序居前5位的科室均为心内科、妇产科、神经内科、肾内科和骨科；药品零加成实行后的第2年，骨科门诊中成药销售金额超过肾内科，跃居第4位，见表3。

3 讨论

3.1 药品零加成实施前后门诊中成药的销售金额和使用情况

本调查结果显示，药品零加成实施后我院门诊中成药销售金额仍大幅度升高。分析原因如下：(1)虽然药品取消15%的加成，但门急诊业务量同比增长约14%，医院采取对改善医疗服务质量和就医流程等多种措施后，患者就医满意度提高，仍然选择相信大医院就诊。(2)中成药性价比高、疗效确切及不良反应少等特点受到患者青睐。4年来，销售金额排序居前15位的中成药中，有9种药品相同，表明医师通过长期临床实践对药物的选择相对集中。药品零加成实施后，一些理血剂、补益剂的销量增多。分析原因，可能由于心血管科、肾移植科及生殖中心等是我院重点学科，患者需要长期服用辅助用中成药来配合治疗[6]。药品价格降低，患者可以选择原来价格较贵但疗效确切的药品，如葛酮通络胶囊、脑心清片及血栓心脉宁等降价幅度达6元之多，慢性病患者长期使用，1个月可以节省约50元；麒麟丸降价约12元，1个疗程可以节省约300元。以上表明，药品零加成实施后，患者使用中成药的日均费用降低，进一步解决了“看病贵”的问题，使患者得到了实惠。

表2 药品零加成实施前后我院门诊DDDs排序居前10位的中成药及其DDC、B/ATab 2 Top 10 Chinese patent medicine ranked in DDDs and their DDC and B/A in outpatient in our hospital before and after the “zero addition of drugs”

表3 药品零加成实施前后我院门诊中成药销售金额排序居前5位的科室Tab 3 Top 5 clinical departments ranked in consumption sum of Chinese patent medicine in outpatient in our hospital before and after the “zero addition of drugs”

3.2 药品零加成实施前后门诊中成药的DDDs、DDC及B/A

4年来，门诊中成药中，DDDs排序居第1位的始终是复方丹参滴丸，药品零加成后的2年间，其B/A>1，说明该药社会效益大于经济效益。2015年4月1日后，B/A=1的中成药较少，表明购药金额和用药人数同步性较差。DDDs增长幅度较大的基本是理血剂。分析原因：一方面，理血剂类中成药包括活血化瘀、行气活血、益气活血、益气养阴、化瘀消癓、活血化痰及止血等7类，以桃仁、红花、川芎及赤芍等药物为主要组成部分[7]。随着我国经济的快速发展，人口老龄化、生活方式的改变导致心脑血管疾病、慢性退行性疾病成为危害我国人口的主要疾病[8]。理血剂类中成药在防治上述疾病方面的优势明显，由于降价幅度大，临床使用频度增大，越来越多的门诊自费患者也乐于接受，因此，其DDDs逐年上升，DDC降低。另一方面，我院大多为西医师开具中成药，基本按照药品说明书的字面意思来判断，不熟悉中药辨证论治的原则，也不排除一些厂家的经济刺激，医师更倾向于选择适应证广的中成药。临床药师应规范审核中成药处方，在合理用药、患者安全指导等方面发挥专业优势，防止滥用药物和药品不良反应的发生[9-11]。

总之，我院药品取消加成后，患者使用中成药的日均费用降低，得到了实惠。但是也存在不足之处，参照《2012版国家基本药物目录》，销售金额排序居前10位的中成药中，仅有复方丹参滴丸是国家基本药物，说明需要相关部门制定政策强化和保证基本药物的使用[12]。医改是惠及民生的工程，需要多方面协调，共同提高人民群众的健康水平。