脑膜瘤自发性出血致急性硬膜下血肿1例报告

朱蒙 刘杰 宫安静 韩昆 兰小磊 姚维成

(青岛大学附属医院神经外科，山东 青岛 266003)

脑膜瘤是常见的颅内原发性肿瘤，发生自发性出血较为少见，且多为瘤内出血，常见症状有突发头痛、恶心呕吐、癫痫及意识障碍等出血刺激和高颅压症状。我们于2015年12月收治1例表现为急性广泛性硬膜下血肿的脑膜瘤患者，现结合文献进行报道，加强对脑膜瘤自发性出血致硬膜下血肿的认识，探讨最佳的诊疗措施。

患者男，71岁，主因“突发头痛伴意识不清2 h”于2015年12月3日入院。查体：血压160/90 mmHg。深昏迷，刺激不睁眼，不能发音，疼痛刺激四肢伸直，格拉斯哥昏迷量表评分(Glasgow coma scale, GCS)4分。双侧瞳孔散大固定，6 mm ∶6 mm。四肢肌张力高，双侧巴氏征(+)。既往高血压病史多年，控制情况不详，无阿司匹林等药物服用史。头颅CT：右侧额颞叶团片状混杂高密度影，直径约6 cm，右侧额颞顶弧形混杂高密度影，大脑镰旁及小脑幕下密度增高(图1A、1B)。入院诊断：右侧额颞叶脑出血，右侧额颞顶广泛硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，脑疝。急诊全麻下行开颅血肿清除并去骨瓣减压术。采用右额颞顶标准大骨瓣入路，术中见额颞顶硬膜下广泛血凝块，脑组织张力极高，无明显搏动，右颞前部见一直径约6 cm肿瘤性病灶，血供丰富，与硬膜关系密切，镜下切除肿瘤、受累硬膜，硬膜下血肿大部清除， 术中脑膨出。术后仍深昏迷，GCS 4分，予以呼吸机辅助呼吸、脱水降颅压、对症支持等治疗。复查头颅CT提示：术区肿瘤切除及血肿清除满意，脑室内及脑实质广泛出血(图2)。术后6 d，GCS 3分，生命体征不稳定。术后10 d，患者死亡。术后病理：过渡型脑膜瘤，Ki-67指数5%(图3)。

图1 患者术前颅脑CT

A, B: 术前CT提示右颞脑膜瘤出血致广泛硬膜下血肿(箭头)

图2 术后颅脑CT提示颅内远隔部位广泛出血(箭头)

图3 术后病理示合体细胞岛结构与胶原丰富的梭形细胞混合排列，符合过渡型脑膜瘤 (HE，×200)

讨论：脑膜瘤自发性出血较为少见，王洪财等[1]报道109例脑膜瘤患者中，7例发生自发性出血，常见症状有突发头痛、恶心呕吐、癫痫及意识障碍等出血刺激和颅高压症状。头颅CT、CT血管造影及MRI在其诊断及鉴别诊断中具有重要意义。本病例术前曾考虑占位性病变可能，但不明确，因病情危急仅行头颅CT检查，但并不影响总体治疗方案，术中证实为脑膜瘤出血致急性广泛硬膜下血肿。

非创伤性急性硬膜下血肿是脑膜瘤的罕见并发症。目前，国内外仅报道20例类似病例[2]。患者的平均年龄在60岁左右，高于脑膜瘤的平均发病年龄。最常见于凸面脑膜瘤[3]。高血压、抗血小板治疗是此病的相关因素。血管瘤型、过渡型及恶性脑膜瘤的出血风险较高。脑膜瘤自发性出血致急性硬膜下血肿的机制可能有：①肿瘤相关性血管发育异常，血管壁薄，弹性差，脆性大，组胺等血管活性物质释放增加，肿瘤表面血管破裂出血在硬膜下聚积；②凸面脑膜瘤快速生长牵拉压迫桥静脉或回流静脉，造成其破裂[4]。手术是此类患者的首选治疗方式，大部分患者预后满意，但仍差于未发生出血或仅发生瘤内出血的脑膜瘤患者。本病例硬膜下血肿量较大，占位效应明显，术前已明显脑疝，术后再发远隔部位广泛颅内血肿，失去手术机会，最终死亡。

术后出血是开颅手术的并发症之一，可分为术区出血及远隔部位出血。术区出血的原因主要为止血不彻底及静脉损伤[5]。而术后远隔部位出血的原因仍不清楚。手术前后脑组织移位、颅内压迅速改变、血管损伤、血管壁结构及调节功能改变、血压改变及凝血功能障碍等可能为相关因素[6]。本例患者高龄且具有较长的高血压病史，已发生动脉硬化或血管淀粉样变性，加上颅内压力骤然改变，可能是术后广泛脑室及脑实质出血的原因。

综上所述，急性硬膜下血肿是脑膜瘤的罕见并发症，病情往往危急，术前需尽可能明确诊断，并与各类单纯性颅内出血鉴别。肿瘤切除及血肿清除术是该病的首选治疗方法，血压、颅内压的管理非常重要，根据病情患者预后差异较大。