糖尿病对乙肝肝硬化患者生存状况的影响

(齐齐哈尔医学院附属第三医院 感染科，黑龙江 齐齐哈尔 161000)

乙肝肝硬化主要由慢性乙型病毒性肝炎发展而来，患者肝细胞坏死，由假小叶形成，肝脏开始出现变形、变硬的病理改变，并最终发展为肝硬化[1-2]。早期肝硬化并无明显的临床症状，患者肝功能还处于代偿阶段，随着疾病的不断发展，患者逐渐出现肝功能障碍、门脉高压等症状，此时肝脏已处于失代偿期，可能出现继发性肝性脑病、脾功能亢进等疾病[3-4]。近年来，合并糖尿病的乙肝肝硬化患者人数越来越多，且此类患者的预后普遍不佳。有学者认为，糖尿病能够影响乙肝肝硬化的发生和发展，可能会对患者的预后产生不利影响。本研究对近年来齐齐哈尔医学院附属第三医院收治的乙肝肝硬化患者进行长达5年的随访，旨在明确糖尿病对乙肝肝硬化患者生存状况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年3月-2011年5月本院收治的乙肝肝硬化患者137例，依据糖尿病合并情况分为糖尿病组和非糖尿病组。糖尿病组44例，其中，男性35例，女性9例；年龄31～74岁，平均(48.2±10.3)岁。非糖尿病组93例，其中，男性76例，女性17例；年龄33～72岁，平均(49.1±9.7)岁。两组患者的性别、年龄等一般资料的比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.1.1 纳入标准 ①符合乙肝肝硬化诊断标准；②所有患者均签属知情同意书；③经本院伦理委员会知情同意。

1.1.2 排除标准 ①非乙肝病毒感染；②严重的代谢性疾病；③合并其他恶性肿瘤；④临床资料不完整者；⑤随访资料不完整。

1.2 方法

随访自出院之日始，自出院后5年或死亡之日止，观察并记录两组患者的生存状况和并发症发生情况，并对患者的临床资料进行多因素Cox比例风险模型分析，b为回归系数，Sb为标准误，CI为可信区间，因变量为生存率和生存时间，自变量为饮酒、糖尿病病程、Child-Pugh C级及HBV DNA≥3 lg拷贝/ml。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义，影响因素的分析用多因素Cox比例风险模型。

2 结果

2.1 两组患者1、3和5年生存率的比较

非糖尿病组与糖尿病组1年生存率的比较，经χ2检验，差异有统计学意义(P＜0.05)，非糖尿病组高于糖尿病组；非糖尿病组与糖尿病组3年生存率的比较，经χ2检验，差异有统计学意义(P＜0.05)，非糖尿病组高于糖尿病组；非糖尿病组与糖尿病组5年生存率的比较，经χ2检验，差异有统计学意义(P＜0.05)，非糖尿病组高于糖尿病组。即糖尿病组患者1、3和5年的生存率均低于非糖尿病组。见表1。

表1 两组患者1、3和5年生存率的比较 例(%)

2.2 两组患者不良并发症的比较

糖尿病组腹膜炎和肝性脑病的发生率与非糖尿病组患者比较，经χ2检验，差异有统计学意义(P＜0.05)，糖尿病组均高于非糖尿病患者。即糖尿病组患者的不良并发症总发生率高于非糖尿病组。见表2。

2.3 影响乙肝肝硬化患者生存状况的多因素Cox回归分析

饮酒、糖尿病病程、Child-Pugh C级、HBV DNA≥3 lg拷贝/ml是影响乙肝肝硬化患者生存率和生存时间的危险因素(P＜0.05)。见表3。

表2 两组患者的不良并发症比较 例(%)

表3 多因素Cox回归分析

3 讨论

乙肝肝硬化是一种消化内科疾病，其主要发病机制为进行性纤维化[5-6]。肝脏是葡萄糖代谢的重要场所，当肝脏功能受损时，机体糖代谢功能就会受到影响，从而导致糖代谢紊乱，并引发糖尿病的发生。糖尿病作为乙肝肝硬化的常见并发症，在很大程度上增加了疾病的治疗难度。有学者认为，糖尿病不仅仅是肝硬化的并发症，还是肝硬化患者发生原发性肝癌的危险因素，对病情发生和发展具有一定的作用。因此，积极控制血糖是降低肝癌发病率、提高患者生存率的有效措施。岑光力等[7]在研究中提到，肝硬化患者极易出现糖代谢异常问题，且合并糖尿病的肝硬化患者病情可能会进一步恶化。杨玲玲等[8]对乙肝肝硬化患者的临床资料进行全面分析，发现2型糖尿病是影响肝细胞癌发生的独立危险因素，能够增加并发症和心血管疾病的发生率，影响患者预后。上述研究报道提示糖尿病与乙肝肝硬化关联密切，可能与患者预后存在一定相关关系。本研究数据显示，糖尿病组患者的1、3和5年生存率分别为88.64%、61.36%和20.45%，均低于非糖尿病组97.85%、80.65%和40.86%，提示合并糖尿病的乙肝肝硬化患者的生存状况较其他患者更差。本研究认为，合并糖尿病的乙肝肝硬化患者长期处于高血糖状态，在一定程度上加速肝脏失代偿的发生，为癌细胞提供合适的生存空间。为了进一步明确糖尿病对乙肝肝硬化患者生存状况的影响，对糖尿病患者和非糖尿病患者的并发症发生情况和其他临床资料进行全面分析，结果如下。

本研究结果显示，与非糖尿病组患者比较，糖尿病组患者更易出现腹膜炎、肝性脑病等不良并发症，总发生率高达45.45%，高于非糖尿病组25.81%。可见糖尿病对乙肝肝硬化患者生存状况的影响不仅表现为生存率的降低，还同时出现并发症发生率升高的问题。肝硬化患者合并糖尿病意味着肝功能出现进一步的恶化，一方面，肝硬化能够增加胰岛素受体缺陷和肝功能缺陷程度，另一方面，糖尿病的发生能够增加患者的感染风险和并发症的发生风险[9-10]。此外，糖尿病患者存在不同程度的营养不良，可能是导致胃出血、肝性脑病等不良并发症发生的主要原因之一。进一步研究发现除了饮酒、Child-Pugh C级、HBV DNA≥3 lg拷贝/ml等因素外，合并糖尿病也是影响乙肝肝硬化患者生存状况的危险因素。糖尿病影响乙肝肝硬化患者生存状况的主要作用机制包括:①糖尿病患者体内多存在炎症反应，高血糖状态能够诱导炎性介质的合成和分泌，增加肝脏氧化应激反应，更易诱导肝脏充血和门静脉高压，促使肝硬化病情发展；②胰岛素抵抗引起的糖尿病能够刺激瘦素产生，增加游离脂肪酸的数量，从而加重肝脏功能损害，直接促进肝硬化的发展；③胰岛素能够与相应受体结合，活化丝裂原活化激酶，诱导胰岛素受体底物磷酸化，加速肝癌细胞增殖；④糖尿病的发生在一定程度上增加p53抑癌基因的突变率，而p53抑癌基因的突变能够增加肝细胞癌化的风险；⑤刺激胰岛素样生长因子1的合成和分泌，促进癌细胞增殖，减少癌细胞的凋亡，从而加速肝癌发生等[11-12]。

综上所述，糖尿病是影响乙肝肝硬化患者生存状况的独立危险因素，合并糖尿病的乙肝肝硬化患者的远期生存率较低，不良并发症发生风险较高。与单纯的乙肝肝硬化相比，合并糖尿病的乙肝肝硬化患者的治疗难度更高，患者预后也普遍不佳，临床上应高度重视血糖的控制，尽可能降低糖尿病对肝硬化的影响。