MRI技术用于脑胶质瘤患者外科手术时对麻醉的影响

1.河南省南阳市中心医院麻醉科(河南 南阳 473009)

2.河南省南阳市中心医院胸外科(河南 南阳 473009)

赵 方1 银 瑞2

脑胶质瘤也称为脑干肿瘤，约占颅内肿瘤总数的37%～52%，外科手术为其首选治疗方案，而术中精确定位手术部位，有效切除瘤体是提高手术质量关键[1]。术中磁共振成像技术(intraoperative MRI,iMRI)已成为神经外科领域中重要的辅助技术，不仅可精确引导手术进程，精确手术定位，同时提高临床疗效及安全性，若术中发现残留，可继续进行肿瘤切除，目前已在成人、未成年人脑胶质瘤神经外科手术中开展应用[2]。但同时MRI对机体及周围环境也会产生一定影响，当磁场较强时会产生感应电效应，血液在磁场中也产生电动力，组织中出现感应电流引起血流动力学波动，因此MRI技术的应用也给麻醉管理带来新要求及挑战[3]。本文纳入2016年10月至2017年10月我院神经外科收治的脑胶质瘤患者150例，分析术中应用MRI技术对其麻醉及手术效果的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2016年10月至2017年10月我院神经外科收治的脑胶质瘤患者150例为研究对象，均符合《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南(2015)》[4]中脑胶质瘤诊断标准，纳入标准：(1)均接受外科开颅手术切除病灶治疗，且术后病理证实为脑胶质瘤；(2)能配合完成所需检查及评估；(3)知情同意本研究并签署书面知情同意书。排除标准：(1)重度颅高压状态及有MRI禁忌症者；(2)体质指数＞30kg/m2，合并严重肝肾功能不全或有严重循环系统疾病者；(3)长期服用镇静及镇痛药物者；(4)难以配合完成相关检查及治疗。依据术中是否使用MRI技术将其分为研究组(应用MRI技术行幕上开颅肿瘤切除术治疗，n=50)、对照组(行颅内肿瘤常规手术治疗，n=100)，研究组中男30例，20例；年龄36～50岁，平均(43.21±4.67)岁；脑胶质瘤级别：高级23例，低级27例，对照组中男61例，39例；年龄34～53岁，平均(43.25±4.64)岁；脑胶质瘤级别：高级48例，低级52例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法两组均在入室后常规开放上肢外周静脉通路，经桡动脉穿刺置管，应用MAGLIFE C PLUS监护仪(美国库勒公司提供)连续监测患者有创血压、无创血压、心电图(ECG)、HR、脉搏血氧饱和度。麻醉诱导：咪达唑仑2mg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚2～3mg/kg、顺阿曲库铵0.15mg/kg，气管内插管后连接磁兼容麻醉机(Datex-ohmeda,Aestiva/5 MRI,USA)行机械通气，参数设定：氧流量2L/min，FiO2 60%，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率12～15次/min，呼吸比1∶2，维持呼气末CO2分压在30～35mmHg。麻醉维持：行静吸复合麻醉，静脉用药：持续泵注丙泊酚5～7mg/kg·h，瑞芬太尼3～12μg/kg·h，微量泵应用德国贝朗输液泵(型号MRI-spacestation German)。研究组术中应用德国西门子高场强3.0T可移动式悬吊超导磁体(型号MAGNETOM verio)核磁设备行MRI扫描，若术者认为瘤体已切完或因切除的部分肿瘤接近重要功能区则以MRI纠正脑漂移，进行术中MRI扫描；若完全切除且未见血肿、脑积水则手术结束，若病变未完全切除，可进一步借助MRI找出残留肿瘤，标记后继续手术，直至全切或术者满意为止，手术开始约30～40min按需追加顺阿曲库铵0.075～0.1mg/kg，吸入用药选择七氟烷，吸入浓度1～2%，保证MRI过程中绝对制动，此外术中注意减少手术切口暴露，控制冲洗液量，同时根据患者体温检测结果实时调节室温，减少无菌单覆盖及抗胆碱药物使用，避免体温升高过快。待患者手术进行至人工硬脑膜修补完毕时停止七氟烷吸入，加入氧流量至4L/min，并追加顺阿曲库铵；待外科医生缝皮内时停止丙泊酚输注，缝皮完毕停止瑞芬太尼输注；待患者自主呼吸、咳呛与吞咽反射恢复、呼唤可睁眼、并能简单遵嘱活动，拔出气管导管，面罩吸氧2L/min，生命体征平稳后送往麻醉恢复室继续观察。对照组术中行颅内肿瘤常规手术，不使用MRI技术，其他处理均同研究组。

1.3 观察指标(1)记录两组手术一般情况，包括手术准备时间、手术时间、麻醉时间、术中出血量、输液量；(2)比较两组手术不同时段(T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6)MAP、HR变化；(3)比较两组手术前后肿瘤体积、切除体积、肿瘤切除率，术前及术后影像医师小组成员均行1.5T MRI评估病变是否已完全切除，以iPLAN软件勾画病变区域，计算肿瘤体积，切除体积=(术前体积-术后体积)，肿瘤切除率=切除体积/术前体积×100%；(4)记录术后3d内并发症，主要包括低血压、心动过缓、呼吸困难等。

1.4 统计学方法采用SPSS19.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取连续校正χ2检验，计量资料以(±s)表示，行t检验，组内计量资料比较采用配对样本t检验，组间计量资料比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术一般情况比较研究组手术准备时间、手术时间、麻醉时间长于对照组(P＜0.01)，两组术中出血量、输液量比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 手术一般情况比较

2.2 手术不同时段MRP、HR变化比较研究组T2～T6时段MAP较T0时明显增加，T2～T5时段HR高于T0时，对照组T4时MAP、T3～T4时HR高于同组T0时(P＜0.05)，且研究组T2～T6时段MAP、T2～T5时段HR均高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 手术不同时段MRP、HR变化比较

2.3 肿瘤体积、切除率比较研究组术后肿瘤体积小于对照组，而切除体积、肿瘤切除率大于对照组(P＜0.01)。见表3。

表3 肿瘤体积、切除率比较

2.4 术后并发症发生率比较术后3d研究组出现低血压、心动过缓、呼吸困难各2例、1例、2例，对照组出现低血压、心动过缓、呼吸困难各3例、3例、2例，两组并发症发生率10.00%(5/50)、8.00%(8/100)比较差异无统计学意义(校正χ2=0.011，P＞0.05)。

2.5 典型病例见图1-6。

图1-6 患者男，43岁，病理证实高级脑胶质瘤。图1-2分别示术前MRI轴位、冠状位扫描结果；图3-4分别示术中MRI轴位、冠状位扫描结果；图5-6分别示术后2个月复查颅脑MRI平扫轴位T1序列与增强扫描结果。

3 讨 论

脑胶质瘤多为慢性起病，呈进行性加重，脑胶质瘤中恶性胶质瘤超过75%者为高级别胶质瘤，低于75%者为低级别胶质瘤，前者可能出现中脑的红核震颤、发作性昏迷，一旦确诊需立即行外科手术治疗及相关干预措施[5]。脑胶质瘤呈侵袭性生长，与正常脑组织边界较难区分，手术完全切除困难，常规开颅手术仅依靠术者经验判断肿瘤边界，术后出现神经功能缺失较多，因此相对于传统主观判断方式来说，术中影像可提供更为客观的评估信息，是术中质量控制较好手段[6]。术中MRI技术是一种新兴的神经影像学方式，其原理是应用磁共振造影测量神经元活动所引发的血流动力改变，术中提供颅内成像，从固定磁体向可移动磁体，从低场强到高场强，从结构影像到功能影像，可用于研究大脑皮层活动，成为微侵袭外科最为关注的一个技术创新领域[7-8]。在提高诊断定位效果同时，MRI尤其是超高场强MRI的应用也对神经外科手术麻醉管理提出了新要求，术中MRI扫描影响患者术中状态，甚至影响麻醉及手术的开展[9]，但既往研究大多报道了MRI技术辅助脑部手术对手术切除效果的影响，关于MRI技术对患者麻醉状态的影响研究较少[10]。

本研究结果显示研究组在术中应用MRI技术后，手术准备时间、手术时间、麻醉时间较对照组明显延长，而两组术中出血量、输液量比较差异无显著性，与施小娇[11]的研究结果相近，因此MRI技术应用于脑胶质瘤患者外科手术中，可能需要较长手术准备时间、手术时间、麻醉时间，这可能与围术期需要一次或多次MRI扫描有关，但术中使用的是静吸复合麻醉方式，有起效快、无术中知晓、麻醉镇痛及可用MAC值表示麻醉深度等优点，术中按需追加顺阿曲库铵0.075～0.1mg/kg，吸入1%～2%七氟烷，保证MRI过程中绝对制动，仍可保证手术顺利进行。上述施小娇的研究也显示MRI扫描后HR较麻醉诱导后明显增快，同时MRI扫描后15min开始至手术结束患者体温升高明显，本研究中研究组在T2～T6时段MAP、T2～T5时段HR均高于对照组，这与上述报道结果相近，因此术中应用MRI术中可能引起患者较大血流动力学波动，长时间麻醉患者出现应激反应，同时血液是人体较好的电导体，在静息或高场强环境中均会产生一定电势，组织中也会出现感应电流，血管周围感应电流引起外周神经及肌肉兴奋，当感应电流达到一定值时引起心脏活动，因而可在MRI扫描后可观察到MAP、HR发生较大变化，故建议在采用MRI辅助技术前应明确患者是否有心脏疾病，麻醉医师也需了解磁兼容设备的抗磁性能，并在术中加强心电监护，减少相关风险。此外本研究中常规检测未见体温发生明显变化，这与上述研究不同，考虑与术中采取的调节手术室温度，适当减少无菌单覆盖及使用抗胆碱药物，控制冲洗液量、术中避免了手术切口暴露等措施有关。在手术效果方面，本研究结果显示研究组术后肿瘤体积小于对照组，而切除体积、肿瘤切除率大于对照组，两组术后3d麻醉相关并发症发生率不存在统计学差异，这与孙国臣等[12]、崔焕喜[13]的研究结果相近，因此MRI技术应用于脑胶质瘤的手术效果是值得肯定的，该技术在术中可提示肿瘤与重要纤维束的毗邻关系，通过皮质纤维束形态改变判断肿瘤级别、设计手术路径可准确定位、明确脑胶质瘤界限，在保护神经功能同时最大限度切除高、低级别胶质瘤瘤体,显著提高肿瘤全切率，有效避免病人术后出现永久性功能损伤，改善预后，虽然随手术时间延长，患者体温调控、水电解质平衡及麻醉药物代谢都会产生影响，增加了术中管理困难及风险，此时麻醉医生作用显得尤为重要，提高肿瘤全切率是风险与成功并存，因此还需团队协作精神[14]。

综上所述，MRI技术应用于脑胶质瘤患者外科手术中，可显著提高肿瘤切除率，但可能延长手术时间、麻醉时间，增加血流动力学波动，对其麻醉效果有一定影响，术中应密切监测其MAP、HR等变化，加强麻醉管理。