达芬奇机器人直肠癌根治术中纳米碳示踪剂的应用价值

郭雄波 黄彬 刘宝华 李春穴 叶景旺

陆军军医大学第三附属医院胃结直肠外科（重庆 400042）

直肠癌是我国的常见病、多发病，其标准治疗方式是以手术为主的综合治疗［1］。目前直肠癌根治术多采用全结肠系膜切除（total mesorectal excision，TME），包括传统的开腹手术、腹腔镜手术和近年来兴起的经达芬奇机器人全直肠系膜切除术［2］。保证足够的淋巴结清扫数目是TME的标准之一，在进行达芬奇机器人TME时，因为设备自身固有的缺乏触觉反馈的劣势，在进行淋巴清扫时面临一定的困难，特别是对微小淋巴结的判断和处理［3］。在发挥达芬奇机器人手术操作的优势的同时，尽可能的清扫淋巴结特别是微小淋巴结，达到彻底的根治有着重要意义。大坪医院利用纳米碳示踪剂引导达芬奇机器人TME手术，顺利完成淋巴结特别是微小淋巴结清扫，取得理想的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料自2017年5月至2018年1月在达芬奇机器人辅助下完成33例直肠癌根治术，所有患者术前均有肠镜及病理结果明确诊断，术前常规腹部增强CT、盆腔MR（DWI）等检查，排除绝对手术禁忌征，明确肿瘤分期，并剔除有远处转移者。15例患者使用纳米碳示踪剂标记为观察组，另外18例患者未使用为对照组。观察组中男8例、女7例，平均年龄（61.3 ± 3.7）岁，BMI（23.5 ± 2.3）kg/m2，肿瘤大小（3.1±0.7）cm，距肛缘长度（6.3±0.8）cm；对照组男10例、女8例，平均年龄（58.1±4.2）岁，BMI（22.8 ± 2.1）kg/m2，肿瘤大小（2.9 ± 0.5）cm，距肛缘长度（6.0±0.7）cm。两组一般资料差异无统计学意义。

1.2 术前标记观察组15例患者于术前1 d在肠镜下进行纳米碳标记：于肿瘤周围1 cm左右黏膜下注射50 mg（1 mL）纳米碳混悬注射液，（重庆莱美药业有限公司，国药准字H20041829）分4～6点行黏膜下注射0.1～0.3 mL，缓慢推注约3 min。对照组不作处理。

1.3 手术方法所有病例均由同一组医师完成，对照组取脚高头低低平截石位，使用达芬奇专用Trocar进腹，CO2气腹压力维持在12～13 mmHg。Trocar定位参照《机器人结直肠癌手术专家共识（2015版）》［4］，另于右腋前线脐上2 cm处植入12 mm Trocar为辅助孔A。先探查观察腹腔情况及纳米碳黑染情况，见图1。手术过程遵循TME原则，先处理肠系膜下血管，清扫根部淋巴结，再沿Toldt′s间隙游离乙状结肠，注意保护输尿管和生殖血管，经“神圣平面”游离直肠后壁，“邓氏筋膜”浅面游离直肠前壁，保护好精囊腺或阴道后壁。游离并切断直肠侧韧带，游离范围达肿瘤下方5 cm或盆底。清扫对照组中黑染的Toldt′s间隙以外和直肠侧方淋巴结。利用腹腔镜直线切割吻合器切断直肠远端，腹腔外切断乙状结肠并安置吻合器抵钉座，管型吻合器经行乙状结肠-直肠端端吻合。观察组手术操作同对照组，并清扫相应的黑染淋巴结。每组各3例术行回肠保护性造口，离体标本送病理检查，见图2。

1.4 观察指标记录手术时间、出血量、切除肠管长度、清扫淋巴结数目、下切缘距肿瘤下缘长度、及环周切缘情况。观察术后第1天视觉模拟（VAS）评分，回肠造口或肛门排气（或排便）时间、患者术后首次下床活动时间、开始流质饮食时间和术后住院时间。根据病理结果记录阳性淋巴结数目、微小淋巴结数目（直径＜5 mm）及微小淋巴结阳性数。术后根据肿瘤分期接受进一步规范治理，每3个月通过住院或门诊复查胸片、全腹增强CT及肿瘤标记物等。

1.5 统计学方法使用SPSS 18.0软件进行统计学处理，计数资料以均数±标准差表示，采用配对t检验（Independent⁃SamplesTTest），以P＜ 0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

全部病例在达芬奇机器人辅助下完成，无1例中转开腹。对照组有2例行Miles手术，2例加行回肠保护性造口；观察组有1例行Miles手术，3例行回肠保护性造口。两组的手术时间、术中出血量、肠管切除长度和下切缘距肿瘤的长度比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。围术期均强调快速康复理念，术后次晨即可少量饮水，并鼓励患者下床活动。两组术后肛门或造口排气时间、术后饮水时间、术后下地活动时间及术后住院时间比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。术后第1天对全部患者进行视觉模糊评分VAS评分，两组VAS评分差异无统计学意义（t=0.027，P=0.911），见表2。观察组检出（18.5±2.3）枚淋巴结多于对照组（16.3±1.6）枚，两组差异有统计学意义（t=1.584，P=0.047）。观察组微小淋巴结检出数（6.9±1.2）高于对照组（4.1±1.3），（t=2.053，P=0.029）。两组阳性淋巴结及阳性微小淋巴结检查率差异无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

术后两组均为出现肠瘘、肠梗阻等严重并发症。观察组有1例患者术后出现造口炎，经对症处理后好转；对照组出现吻合口出血1例，经输血、使用止血药后痊愈，深静脉导管感染1例，拔除深静脉导管，加强抗感染治疗后痊愈出院。术后随访1～8个月暂未发现局部复发或远处转移。

表1 手术指标比较Tab.1 Compare of operation index ±s

表1 手术指标比较Tab.1 Compare of operation index ±s

例数（n）18 15分组对照组观察组t值P值手术时间（min）182.0±10.3 183.9±11.7 0.549 0.833出血量（mL）33.2±10.3 35.5±12.7 1.056 0.597切除肠管长度（cm）17.9±1.7 18.6±2.1 0.864 0.698下切缘距肿瘤长度（cm）2.9±0.3 3.1±0.4 0.438 0.932

表2 术后恢复情况Tab.2 Postoperative recovery condition ±s

表2 术后恢复情况Tab.2 Postoperative recovery condition ±s

例数（n）18 15分组对照组观察组t值P值排气时间（h）26.1±5.8 27.5±6.7 0.073 0.658进食时间（h）12.7±2.8 14.2±3.2 0.134 0.466 VAS评分2.1±0.4 1.9±0.7 0.027 0.911下地时间（h）13.5±2.9 14.6±3.8 0.086 0.569术后住院时间（d）6.6±0.6 6.2±0.9 0.147 0.262

表3 淋巴结清扫情况Tab.3 Lymph node dissection ±s

表3 淋巴结清扫情况Tab.3 Lymph node dissection ±s

例数（n）18 15分组对照组观察组t值P值总淋巴结（枚）16.3±1.6 18.5±2.3 1.584 0.047阳性淋巴结（枚）4.2±0.7 4.8±0.5 1.013 0.107微小淋巴结（枚）4.1±1.3 6.9±1.2 2.053 0.029阳性微小淋巴结（枚）2.3±0.5 2.7±0.7 1.120 0.086

图1 术中情况：左侧图未使用纳米碳标记；右侧图箭头所示为纳米碳黑染区域Fig.1 Intraoperative：without carbon nanoparticles（left），with carbon nanoparticles（right）

图2 术后标本：左侧图未使用纳米碳标记；右侧图箭头所示为纳米碳黑染淋巴结Fig.2 Specimen postopertation：without carbon nanoparticles（left），with carbon nanoparticles（right）

3 讨论

应用达芬奇机器人进行直肠癌TME手术已在国内数十个医院开展并成为一项成熟的技术，最早开展TME的单中心已有近千例的手术经验，并且显示出良好的效果［5］。达芬奇的优势非常明显，包括裸眼3D的立体效果、多维度灵活转动的机械臂、放大10～15倍的高清视野、消除术者手的不自主震颤，使得达芬奇成为所有外科开拓的热土［6］。然而手术机器人的机械臂暂缺乏触觉反馈制约了其在淋巴结清扫方面的发展，虽然韩国专家早已有了机器人触觉反馈相应的技术，但由于种种原因尚不能应用于达芬奇［6］。达芬奇的机械臂反馈甚至不如腹腔镜的器械，在发现、判断、清扫微小淋巴结方面仍有待提高［7］。

淋巴结转移是直肠癌转移的主要途径，转移淋巴结残留，特别是微小转移灶的存在是术后复发的因素［8］，规范的TME手术被认为是直肠癌根治性切除和淋巴结清扫的保证［9］。近年来部分学者提出淋巴结转移可能存在异常的引流途径，直肠癌侧方淋巴结转移率报道在12%～20%，因此，规范的TME能否彻底清除潜在转移的淋巴结受到质疑，并有学者主张直肠癌的侧方淋巴结清扫［10］。也有学者认为侧方淋巴清扫未能减少局部复发率或提高5年生存率。有研究指出术后复发主要来源于吻合口及残存的脂肪组织。程黎阳提出了肠癌的前哨淋巴结概念，并且认为前哨淋巴结是一个功能学概念，而非解剖学概念［11］。客观上，肠系膜下动静脉和盆腔组织存在一定的变异，虽然变异的程度不及右半结肠，但在理论上，的确不能排除，即使是规范的TME，仍然可能遗漏转移淋巴结［12］。

在发挥达芬奇优势的同时，更全面的淋巴结清扫，避免可疑淋巴结遗漏，是胃肠外科医生关心的问题。淋巴结示踪剂的使用，为上述问题的解决提供了另一种选择。传统的示踪剂包括亚甲蓝、印度墨水、专利蓝等，均存在颗粒大、弥散性能差的固有缺陷，常常造成着色不明显而导致示踪效果不理想［13］。本文采用纳米碳混悬液作为示踪剂，碳粒被处理成纳米级别后制成碳悬液，其直径在100～150 nm，超过毛细血管直径的30～50 nm，而小于毛细淋巴管的直径，因而注射后可被巨噬细胞吞噬进入毛细淋巴管系统内，并积聚于淋巴结而黑染［14］。纳米碳已在外科多个领域广泛应用。从本文结果看，术前1 d黏膜下注射纳米碳，可以作为术中淋巴结清扫的导向，术中在遵循TME原则的同时，根据纳米碳示踪剂的指引，清扫相应的黑染淋巴结，有助于增加淋巴结特别是微小淋巴结的清扫数目。观察组平均清扫淋巴结（18.5±2.3）枚，高于对照组（16.3±1.6）枚，观察组微小淋巴结检出数（6.9±1.2）高于对照组（4.1±1.3）。客观上有利于术后更加精准的病理学分期，进而指导后续治疗。而在手术时间、术后恢复等各方面的比较，两组无统计学差异。本研究的不足之处在于随访时间还比较短，远期效果如何，是否能延长无瘤生存期，提高患者5年存活率还不明确。且本组病例数较少，仅为单中心的部分数据，缺乏多中心大样本量的数据支撑。在后续临床工作中应进一步增加样本量，并组织多中心联合研究，且应将使用纳米碳额外增加的费用纳入考量。