白细胞介素⁃17在急性呼吸窘迫综合征患者外周血中的表达及意义

丁琦 黄建安

1南京医科大学附属苏州医院重症医学科（江苏苏州 215000）；2苏州大学附属第一医院呼吸科（江苏苏州215006）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由严重感染、烧伤和创伤等因素所致的肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，引起弥漫性肺间质和肺泡水肿，导致呼吸窘迫和进行性低氧血症［1］。2012年欧洲重症医学会提出了ARDS新的诊断标准，即柏林定义［2］。该定义根据氧合指数（PaO2/FiO2）将ARDS分为轻、中、重三个等级，同时考虑了呼气末正压（PEEP）的因素，100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg可诊断为中度ARDS。柏林定义解决了欧美联席会议定义的部分不足，但对ARDS患者的病情和预后评估仍缺乏特异性。PaO2/FiO2、序贯器官衰竭评分（SOFA）、简化急性生理评分（SAPS）等都曾用于早期评估ARDS患者的严重程度，并判断预后，但这些指标都具有一定的局限性［3-5］。因为ARDS本身的复杂性，到目前为止，还没有一项指标能相对准确地评估ARDS患者的严重程度和病死率［6］。白细胞介素⁃17（IL⁃17）是一种前炎症细胞因子，由Thl7细胞分泌产生，可诱导多种细胞释放促炎因子和中性粒细胞趋化因子（CINC），促进局部组织和器官的炎性反应，已被证实在许多炎症性疾病中发挥着重要的调控作用［7］。对于IL⁃17与ARDS的研究，国内外报道较少，本研究主要探索IL⁃17水平与sepsis⁃ARDS患者的严重程度和预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年3月至2018年3月入住南京医科大学附属苏州医院重症医学科的35例sepsis⁃ARDS患者为研究对象，18例健康志愿者为对照组。ARDS诊断均符合柏林定义［2］，属于中度ARDS。排除标准：（1）18岁以下；（2）长期糖皮质激素治疗；（3）接受免疫抑制剂治疗；（4）肝、肾疾病终末期，恶性肿瘤病史；（5）参与其他研究。35例sepsis⁃ARDS患者和18例健康对照组资料如下（表1）。18例sepsis⁃ARDS患者留取3、7 d血标本，资料如下（表2）。

表1 35例sepsis⁃ARDS患者及18例健康对照组资料Tab.1 Baseline characteristics of 35 sepsis⁃ARDS patients and healthy controls

表2 18例sepsis⁃ARDS患者资料Tab.2 Characteristics of 18 sepsis⁃ARDS patients

1.2 血样本采集35例ARDS患者在确诊24 h内收集血液样本，其中17例患者因为多种原因未纳入后续研究，剩余18例ARDS患者在确诊后3、7 d两个时间点各收集静脉血5 mL，以3 000 r/min速度离心15 min，将血浆保存于-80℃冰箱。

1.3 血浆IL⁃17水平检测采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，试剂盒购自美国R&D公司，严格按照说明书进行操作。每份样本均设复孔，在酶标仪450 nm处测吸光度（A）值，绘制标准曲线，计算出IL⁃17含量。

1.4 统计学方法用SPSS 19.0和GraphPad Prism software version 6.0软件分析。数据以均数±标准差表示，两两比较用Student′st检验，以P＜ 0.05为差异有统计学意义。相关性分析用Spearman秩相关检验。

2 结果

2.1 ARDS患者血浆IL⁃17水平35例sepsis⁃ARDS患者血浆的IL⁃17水平明显升高（图1）。

图1 ARDS患者确诊24 h内血浆IL⁃17水平的变化Fig.1 The level of IL⁃17 in plasma within 24 hours after the diagnosis of ARDS

2.2 ARDS患者血浆IL⁃17水平和PaO2/FiO2的相关性分析35例sepsis⁃ARDS患者确诊24 h内留取静、动脉血，检测 IL⁃17 水平和 PaO2/FiO2，发现IL⁃17水平越高，PaO2/FiO2越低，两者呈负相关（图2）。

2.3 IL⁃17与ARDS患者预后的关系18例sep⁃sis⁃ARDS患者，在确诊第1、3、7天三个时间点检测血浆IL⁃17水平，记录18例患者转归，分析IL⁃17水平与ARDS患者预后关系，发现死亡组ARDS患者IL⁃17水平升高更加显著（图3）。

3 讨论

图2 ARDS患者确诊24 h内血浆IL⁃17水平和PaO2/FiO2相关性Fig2 The correlation of IL⁃17 level in plasma and PaO2/FiO2 within 24 hours after the diagnosis of ARDS

图3 ARDS患者死亡组和存活组血浆IL⁃17水平的变化Fig.3 The level of IL⁃17 in plasma in survivors and non⁃survivors of ARDS patients

重症医学在过去十多年发展迅速，ARDS诊疗指南不断更新，治疗措施也越来越多，但ARDS仍是一种危及生命的临床综合征，病死率高达40%［8-10］。所有导致ARDS的因素中，sepsis最为常见，约占33%～46%，sepsis所致的ARDS患者病情更加严重，病死率也更高［11］。本文选取的38例研究对象都为sepsis⁃ARDS患者。

随着对ARDS研究的逐渐深入，已有一些生物学标记物在ARDS的诊疗工作中发挥着一定作用。脑利钠肽（BNP）常用于鉴别ARDS肺水肿和心源性肺水肿，但仍然存在着争议［12-13］。降钙素原（PCT）用来区别是否因细菌感染导致的ARDS，但敏感性仅70%左右，具有较大局限性［14］。前期大部分研究都集中在动物试验，在急性肺损伤（ALI）动物的血浆和支气管肺泡灌洗液（BALF）中曾经发现一些有意义的生物学标记物，但后期临床试验并未得到一致结果。近几年ARDS患者生物学标记物的临床研究，受到了越来越多的关注。一项临床研究发现ARDS患者BALF中角质细胞生长因子（KGF）升高，提示患者预后不良［15］。另一项临床研究发现，血管内皮生长因子（VEGF）与肺损伤密切相关，VEGF上调能减轻肺组织的炎症反应，从而改善ARDS患者的预后［16］。ARD⁃SNet研究检测了8个生物学标记物，血管性血友病因子（vWF）、肺表面活性蛋白D（SPD）、IL⁃6、IL⁃8、细胞间黏附分子-1（ICAM⁃1）、肿瘤坏死因子受体1（TNFR1）、蛋白C和Ⅰ型纤溶酶原激活物抑制因子（PAI⁃1），分别代表肺毛细血管内皮细胞、肺泡上皮细胞、炎症反应和凝血方面的功能，发现SPD和IL⁃8对于评估ARDS患者的病死率有着更大优势［17］。有学者通过检测SPD、IL⁃6、IL⁃8、可溶性晚期糖基化终末产物受体（sRAGE）和克拉拉细胞蛋白（CC16）的水平，来评估肺泡上皮细胞损伤的程度和炎症反应的强度，用于指导sep⁃sis⁃ARDS 的诊断和病情评估［18］。一项 Meta分析发现，20个血浆生物学标记物中IL⁃2、IL⁃4、血管生成素 2（Ang 2）、Krebs von den Lungen⁃6（KL⁃6）和蛋白C与ARDS患者的病死率存在着密切关系［19］。临床实际工作中主要还是以PaO2/FiO2来评估ARDS患者的病情，至目前为止，还没有一个合适的生物学标记物能有效评估ARDS患者的病情及预后［20］。

PAATS等［21］发现Th17细胞在社区获得性肺炎患者的外周血和BALF中显著升高，而关于ARDS患者IL⁃17水平的研究近几年也陆续有文献报道。近期LI等人发现ARDS患者BALF中IL⁃17水平明显升高，细胞试验发现重组IL⁃17能破坏体外培养的人肺泡上皮细胞，导致其通透性增加［22］。YAN等［23］发现ARDS患者血浆IL⁃17水平也明显增高。本研究发现，35例sepsis⁃ARDS患者血浆IL⁃17水平较之健康对照组显著升高，这与之前的报道相一致。此外，我们还观察了IL⁃17水平与PaO2/FiO2、存活率之间的关系，发现IL⁃17水平越高，PaO2/FiO2越低，并且ARDS患者死亡组IL⁃17水平比存活组升高更为显著，提示IL⁃17水平与ARDS患者的严重程度存在着正相关，并且能有效评估ARDS患者的预后。因此IL⁃17有望成为一种新的生物学标记物来判断sepsis⁃ARDS患者的严重程度和预后。

好的生物学标记物需同时具备较高的敏感性和特异性，IL⁃17能否成为这样的指标，需更大样本的临床数据证实。寻找单个指标判断sepsis⁃ARDS患者的病情和预后，相对比较困难，结合多个生物学标记物综合评估，是一种更加有效可行的方法［24］，IL⁃17和其他生物学标记物的相关性，有待进一步探索。