超声引导腹横肌平面阻滞对无张力疝修补术后患者疼痛及生存质量的影响

牟俊英 赵博 袁泉 王雅枫 刘恋 夏中元

武汉大学人民医院麻醉科（武汉430060）

疝是正常组织或器官（小肠，大网膜等）离开原来的位置，通过人体薄弱点、缺损或者空隙进入另一部位。无张力疝修补术是目前治疗疝最为有效的措施之一。术后疼痛是手术患者术后不可避免的问题，然而由于疝修补术创伤较小，临床医师往往忽略了该类患者术后急性疼痛的问题。值得注意的是，大样本临床流行病调查研究却发现疝修补术后术后慢性疼痛（chronic post⁃surgical pain，CP⁃SP）发病率可高达38%［1-2］。CPSP作为一种长期伤害性刺激，对患者身心都造成了巨大伤害，同时也增加了患者出院后的经济负担［3］。因此如何有效地减少疝修补术后疼痛的发生，提高患者术后生存质量一直是临床医师所面临和需要解决的问题。

欧洲疝协会提出，区域神经阻滞被推荐用于没有禁忌证的所有疝修补术的患者［4］。2001年，RAFI等［5］提出腹内斜肌和腹横肌之间的神经筋膜层注入局麻药可以阻滞腹壁前神经，能够提供良好的腹部镇痛，该方法称为腹横肌平面阻滞（trans⁃verse abdominis plane block，TAP⁃B）。既往研究表明［6］TAP⁃B能够较好地减轻术后急性疼痛，然而目前国内尚缺乏有关TAP⁃B对疝修补术后中远期效果及患者预后影响的报道。本文旨在通过对比TAP⁃B和静脉自控镇痛（patient controlled intravenous an⁃algesia，PCIA）对疝修补术后患者疼痛及预后的影响，为临床疝修补术后镇痛最佳模式的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机选取我院2015年5月至2016年5月，年龄45～80岁，ASAⅠ～Ⅱ级，因腹股沟疝拟行单侧无张力疝修补术患者140例，采用随机数字表法将患者分为TAP⁃B组（n=70）和PCIA组（n=70）。排除标准：（1）嵌顿疝或绞窄疝，以及股疝或切口疝等特殊类型疝的患者；（2）BMI≤18或≥35患者；（3）对局麻药过敏，严重肝肾功能障碍者，孕妇，严重精神疾病者；（4）酒精或毒品成瘾者；（5）穿刺部位有感染，全身感染未控制者；（6）术前有非手术部位慢性疼痛病史（数字疼痛强度量表numerical rating scale，NRS≥4）并长期使用阿片类或NSAIDS药物治疗者。

1.2 分组情况所有患者入室常规心电监护，建立静脉通道后患者取左侧卧位，选择L1⁃2间隙进行硬膜外麻醉，穿刺成功后，先以3 mL 2%的利多卡因作为试验剂量，观察5 min患者无任何不适后，注射7 mL 1%罗哌卡因，麻醉平面控制在T6⁃L3。

PCIA组以曲马多800 mg+氟比洛芬酯100 mg+地塞米松5 mg+生理盐水配成80 mL。镇痛泵参数：负荷剂量5 mL；背景输注速度1 mL/h；单次给药剂量2 mL；安全锁定时间15 min。于手术结束前30 min连接并开启镇痛泵，并给予初始剂量2 mL+静注昂丹司琼2 mL。

TAP⁃B组患者在手术结束时实施超声引导下单次腹横肌平面阻滞：将超声探头置于前腹壁后，将探头转向腹壁前外侧，在髂棘和肋下缘进行滑动，直至清楚看到腹壁解剖结构，局部麻醉后，将穿刺针以斜行45°的角度从前外侧进针，注射部位位于腹内斜肌腱鞘和腹横肌腱鞘之间的间隙，必要时可以用1 mL生理盐水确认位置，位置确认后注入0.4%罗哌卡因20 mL。

补救镇痛：术后72 h内两组患者若运动或静息NRS评分≥4分，给予氟比洛芬酯50 mg和（或）曲马多100 mg进行补救镇痛。

1.3 观察指标记录患者术后24、48、72 h及术后3、6、12个月静息、运动状态下NRS评分；术后3、6、12个月EQ⁃5D健康指数评分；记录患者术后住院日；术中补救药物使用情况。记录患者镇痛相关的不良事件发生情况，包括恶心呕吐，呼吸抑制。

1.4 统计学方法应用SPSS 21.0统计软件进行统计分析。计量资料行正态分布检验，正态分布资料以x±s表示，组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料TAP⁃B组随访期间失访9例（12.8%），最终有61例患者纳入研究。PCIA组随访期间失访8例（11.4%），最终有62例患者纳入研究。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的一般情况Tab.1 Characteristic of the patients ±s

表1 两组患者的一般情况Tab.1 Characteristic of the patients ±s

组别TAP⁃B组PCIA组年龄（岁）59±11 60±9性别（男/女）41/20 36/26 BMI（kg/m2）24±3 23±3 ASA分级（Ⅰ/Ⅱ）25/36 31/31麻醉时间（min）63±7 61±10手术时间（min）42±13 46±9

2.2 两组患者静息、运动状态下术后急性疼痛水平TAP⁃B组术后24、48、72 h静息NRS评分虽然低于PCIA组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。TAP⁃B组术后24、48、72 h运动NRS评分明显低于PCIA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者静息、运动状态下术后慢性疼痛水平与PCIA组比较，TAP⁃B组术后3个月静息、运动NRS评分以及术后6个月运动NRS评分明显下降（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者EQ⁃5D生存质量评价情况PCIA组术后住院日为（4.5±0.5）d，TAP⁃B组为（3.2±0.9）d，两组差异有统计学意义（P＜ 0.05）。TAP⁃B组补救镇痛例数也明显低于PCIA组（P＜0.05）。PCIA组有3例发生恶心呕吐，TAP⁃B组恶心呕吐发生率明显下降，仅发生1例（P＜0.05）。两组均无一例患者发生呼吸抑制等相关不良事件。

表2 两组患者静息、运动状态下术后急性疼痛水平Tab.2 Acute pain at rest and in motion in different groups ±s

表2 两组患者静息、运动状态下术后急性疼痛水平Tab.2 Acute pain at rest and in motion in different groups ±s

注：*同一时间点，与PCIA组比较，P＜0.05

组别TAP⁃B组PCIA组术后不同时间点静息NRS评分24 h 2.5±0.5 2.7±0.4 48 h 1.6±0.6 1.7±0.4 72 h 1.2±0.4 1.3±0.5术后不同时间点运动NRS评分24 h 2.9±0.5*3.7±0.7 48 h 2.3±0.7*3.0±0.4 72 h 1.9±0.3*2.7±0.5

表3 两组患者静息、运动状态下术后慢性疼痛水平Tab.3 CPSP at rest and in motion in different groups ±s

表3 两组患者静息、运动状态下术后慢性疼痛水平Tab.3 CPSP at rest and in motion in different groups ±s

注：*同一时间点，与PCIA组比较，P＜0.05

组别TAP⁃B组PCIA组术后不同时间点静息NRS评分3个月1.9±0.4*2.5±0.4 6个月1.8±0.4 1.5±0.3 12个月1.3±0.5 1.5±0.2术后不同时间点运动NRS评分3个月2.8±0.3*3.6±0.7 6个月2.1±0.3*2.7±0.6 12个月1.5±0.5 1.7±0.3

TAP⁃B组术后3、6个月EQ⁃5D分值明显高于PCIA组（P＜0.05），而术后12个月两组EQ⁃5D分值，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者EQ⁃5D生存质量评价情况Tab.4 EQ⁃5D scores at different times for the two groups±s

表4 两组患者EQ⁃5D生存质量评价情况Tab.4 EQ⁃5D scores at different times for the two groups±s

注：*同一时间点，与PCIA组比较，P＜0.05

组别TAP⁃B组PCIA组3个月0.67±0.09*0.53±0.12 6个月0.87±0.08*0.72±0.1 12个月0.93±0.04 0.89±0.06

3 讨论

本研究采用阳性对照（PCIA组），发现TAP⁃B能够有效地减轻术后急性疼痛，其镇痛效应主要体现在运动疼痛控制方面。这可能与疝修补术创伤较小有一定的关系，疝修补术后静息疼痛较轻，两种镇痛方式均能够有效控制其疼痛水平。有研究者对比了TAP⁃B和生理盐水对疝修补术后疼痛的影响，发现TAP⁃B组能够同时减轻术后静息和运动疼痛［7］。这些研究结果提示，虽然疝修补术创伤较小，但临床医师仍不能忽视其术后疼痛的控制。既往研究发现TAP⁃B也能够较好地控制结直肠癌的术后疼痛［8］，结合其阻滞特点，TAP⁃B对于腹部手术术后疼痛的控制都有一定的临床价值，值得大力推广。

相较于其他手术类型，CPSP在疝修补术后患者更为普遍，手术后长期疼痛会引起患者生理和心理改变，使其社会功能下降［9］。在本研究中发现，TAP⁃B能够有效地降低术后早、中期的CPSP。CPSP的发生与外周敏化和中枢敏化有着密切的关系，区域神经阻滞可以直接阻断外周伤害性刺激向中枢的传递从而减少CPSP的发生［10］。既往研究发现未控制的急性疼痛会增加CPSP的风险［11-12］，因此TAP⁃B减轻CPSP可能也与其有效的控制急性疼痛有关。

除了术后疼痛的控制，麻醉医师也逐渐重视手术患者的预后。EQ⁃5D量表被广泛用于评价患者的健康状况和生存质量［13-14］。本研究首次采用EQ⁃5D对TAPB对患者的预后进行了评价，研究结果发现在术后3、6个月TAP⁃B组EQ⁃5D分值明显高于PCIA组，表明TAP⁃B能够有效地提高患者术后早、中期的生存质量。既往研究发现有效的镇痛能够改善手术患者预后［15］，在笔者的研究中也发现了相似的结果，即TAP⁃B能够通过减轻术后疼痛提高患者生存质量，改善患者预后。

本研究仍存在一些不足：本研究随访时间较长，患者可能出现一定的回忆性偏移，影响最终的结果。其次，本研究中TAP⁃B是手术结束时的单次阻滞，无法有效的探究单次与持续TAP⁃B镇痛效应的异同，这也是下一步研究的重要方向。

综上所述，超声引导下腹横肌平面阻滞能够有效的减轻无张力疝修补术后疼痛，降低术后早、中期CPSP及神经病理性疼痛的发生率，提高患者术后生存质量，改善预后。