伴MLL基因异常白血病的检测及其临床意义

王振华 戢莉 王莉红 梁赜隐 刘微 许蔚林 孙玉华 欧晋平 邱志祥 岑溪南 董玉君 任汉云

北京大学第一医院（北京 100034）

混合谱系白血病（mixed lineage leukemia，MLL）基因位于人类染色体11q23，也被称为KMT2A、ALL⁃1或HRX等［1］。野生型MLL基因编码含3 972个氨基酸的蛋白，该蛋白与果蝇的trithorax（trx）具有同源性［2］。在急性白血病中，常发生11q23位点的断裂、易位、融合、重复、缺失等异常。在2001年的世界卫生组织（WHO）血液肿瘤分类标准中，将伴11q23/MLL异常的AML作为独立的一类白血病，最新版的WHO分类中属于“伴重现性基因异常的白血病”［3］。文献报道MLL相关急性白血病（AL）大约占了婴儿急性淋巴细胞白血病（ALL）的80%，以及幼儿急性髓细胞白血病（AML）的35%～50%，因此，婴幼儿成为11q23异常的第一个高发性群体［1，4］。这类异常的第二个高发性群体是药物（如拓扑异构酶抑制剂）治疗后所诱发的AML患者，即治疗诱导的 AML（t⁃AML）［5］。此外，散发MLL相关AL约占成人ALL的5%和成人AML的5%～10%［6］。因MLL相关伴侣基因非常复杂，采用检测方法的不同对检测结果影响很大。在本研究中，我们回顾性分析了2013年1月到2018年1月间我院血液科收治的初发急性白血病患者的临床资料，采用多重逆转录聚合酶链式反应（RT⁃PCR）的方法，检测出17例MLL相关白血病，并对其中资料完整的16例患者进行了随访和分析，从而探讨伴MLL基因异常白血病的临床特点及意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象和资料获取研究对象为北京大学第一医院血液科2013年1月至2018年1月收治的所有初发急性白血病患者。所有患者均符合WHO 2001年急性白血病的诊断标准，且有完整的FAB分型及MICM分型资料。患者诊断和治疗信息均取自北京大学第一医院临床数据库。16例患者中，生存资料完整的共7例，其余采用门诊病例和电话随访。

1.2 MLL基因异常检测方法采用多重逆转录聚合酶链式反应（RT⁃PCR）的方法检测MLL基因异常。RT⁃PCR法采用上海源奇生物科技公司的试剂盒，可检测 MLL⁃AF9，MLL⁃AF6，MLL⁃AF4，MLL⁃AF10，MLL⁃MLL，MLL⁃ELL，MLL⁃ENL和MLL⁃SEPT6融合基因。

1.3 统计学方法采用SPSS 13.0软件进行分析。服从正态分布的计量资料，采用均数±标准差表示，非正态分布采用中位数（最小值，最大值）描述，组间比较采用非参数检验；计数资料采用百分率表示。OS等终点采用Kaplan⁃Meier进行描述。所有检验均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者信息2013年1月到2018年1月间我院血液科收治的初发急性白血病患者223例（其中ALL 72例，AML 151例），采用RT⁃PCR的方法，检测出17例MLL相关白血病，并对其中资料完整的16患者进行了随访和分析。我们这组患者中，MLL相关白血病占ALL的4.2%，AML的8.6%。

16例患者的基本信息参见表1。其中男9例，女7例，年龄12～63岁，中位年龄32岁。疾病分类中ALL 3例，AML13例。AML患者的FAB分型结果如下：1例M1，2例M2，5例M4，4例M5，1例M6。

2.2 MLL基因异常的类型16例患者被检测出伴有MLL基因的融合，其中融合基因5例为MLL⁃AF4，2例MLL⁃AF6，3例MLL⁃AF9，1例MLL⁃AF6/AF10，2例 MLL⁃MLL，1例 MLL⁃ELL，1例 MLL⁃SEPT6。3例B⁃ALL患者全伴有MLL⁃AF4融合。16例患者的MLL异常，RT⁃PCR检出15例（15/16），另外一例FISH阳性，经转录组测序后发现为MLL⁃A9，因断裂点不同，导致常规的RT⁃PCR阴性。

2.3 临床治疗及结果16例伴MLL基因融合的患者均进行了化疗，常用诱导方案有DA（柔红霉素/去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷），MA（米托蒽醌+阿糖胞苷），MAE（米托蒽醌+阿糖胞苷）等，2个疗程化疗后达到完全缓解7例，CR率仅为43.8%。

最终多次化疗后，11例患者达到CR并接受了异基因造血干细胞移植（Allo⁃HSCT）治疗，其中7例为单倍型移植，3例为同胞全合移植，另外1例为双份脐血移植。预处理方案为改良的Bu/Flu方案，其中1例加用了全身放疗（TBI）。10例骨髓和外周血移植回输的单个核细胞数量为（8.92±1.93）× 108/kg，CD34+细胞数为（6.79 ± 3.07）× 106/kg。WBC中位植活时间为12（10～ 22）d，1例患者血小板未植活，其余10例中位植活时间为16（7～67）d。急性移植物抗宿主病（aGVHD）的发生率为72.7%（8/11），大部分为Ⅰ度，Ⅱ～Ⅳ度GVHD发生率仅为18.2%（2/11）。

未进行HSCT的5例患者中，有4例患者持续未达缓解，最终因感染或出血死亡。11例移植患者中有5例移植后复发，包括1例中枢神经系统（CNS）白血病的复发，复发的患者均于复发后1～4个月内死亡。

2.4 患者随访16例患者均有随访资料。中位随访时间17个月（4～51个月）。随访期间9例患者死亡。未进行HSCT的5例患者中，有4例患者持续未达缓解，最终因感染或出血死亡。11例移植患者中有5例移植后复发，包括1例中枢神经系统（CNS）白血病的复发，复发的患者均于复发后1～4个月内死亡。

伴MLL融合基因的16例患者，生存分析结果见图1，显示这组患者的3年总生存率（OS）仅约40%，无进展生存率（PFS）约30%。

表1 16例MLL相关白血病患者临床信息Tab.1 Clinical information of 16 patients with MLL⁃related leukemia

图1 16例MLL相关白血病患者的Kaplan⁃Meier生存曲线分析Fig.1 Kaplan⁃Meier survival curve analysis of 16 patients with MLL related leukemia

3 讨论

MLL基因异常白血病因对常规化疗不敏感，易复发，预后差，而备受关注。无论在儿童还是成人，ALL还是AML，MLL基因异常均是独立的预后危险因素。因此准确检测出MLL相关基因异常，进而针对性采取异基因移植等强化治疗措施，可能改善预后。

MLL相关基因异常非常复杂，已有报道的伴侣基因超过100种［7］，因此导致临床上很容易漏诊。常用的MLL基因异常检测手段为RT⁃PCR和FISH。常规染色体核型分析敏感性差，价值不大；RT⁃PCR也有一定局限性：只能检出部分常见的MLL基因融合，同时因引物设计问题，对于一些少见或新型断裂点患者（如本文中例16），仍然会漏诊。本单位所用引物只能检出常见的几种MLL相关融合基因，其余少见类型不能检出。提示得出的MLL相关白血病占总AML（8.6%）和ALL（4.2%）的比例被低估。FISH检测MLL基因断裂有一定优势，其局限是不能鉴定具体的伴侣基因。因此，对于MLL基因异常白血病，最敏感的检测方式应该是转录组甚至全基因组测序。但因设备及数据分析等原因，该技术尚难以在临床普及，现阶段FISH和RT⁃PCR方法相结合，可能是比较理想的检测手段。

MLL相关白血病的治疗是目前血液学领域的难点之一。本组患者经2个疗程诱导化疗后达到完全缓解的只有7例，CR率仅43.8%，远远低于非MLL相关AML和ALL的缓解率。对于伴MLL异常的白血病患者，加大化疗剂量或增加疗程并不能有效地改善其生存，反而会增加化疗的毒性［6，8］。在本文中1例患者在进行9个疗程化疗后才达CR，1例患者在4个疗程化疗达CR后，MLL⁃AF4再次转为阳性，4例患者在化疗期间始终未达缓解。16例患者的生存分析结果显示，这组患者的3年总生存率（OS）仅约40%，无进展生存（PFS）率约30%。因病例数较少，生存分析结果价值有限，但仍可看出MLL相关白血病的不良预后。从而提示临床迫切需要开发靶向MLL相关基因的新型药物，目前已有相关新药基础研究取得进展的报道［9-11］。

异基因造血干细胞移植对于MLL相关白血病的治疗价值存在一定争议。本文中11例进行HSCT的患者，有5例移植后复发，其余6例在继续随访中。虽然本文病例数较少，随访时间也不够长，但超过50%的生存，提示异基因造血干细胞移植可能改善其预后，这也与国际上对于高危白血病治疗的共识一致［12-14］。当然也存在不同的观点，认为异基因移植并不能改善MLL相关白血病的预后［15］。需要进行多中心前瞻性随机对照试验来回答这一问题。