不同时间窗rt-PA静脉溶栓治疗椎-基底动脉系统脑梗死的疗效观察

临床中，急性脑梗死为一种限时间窗治疗的疾病，约20%的急性脑梗死发生于椎-基底动脉系统，其病情凶险且预后极差，是现代社会中致死率和致残率较高的中枢神经系统血管事件[1，2]。目前，临床对于椎-基底动脉系统脑梗死一般采用静脉溶栓治疗，可降低脑组织因缺血而引发不可逆损伤的几率[3]。有研究报道，rt-PA静脉溶栓治疗可改善缺血性卒中患者的神经功能[4]，但其治疗时间窗一直是临床研究的热点。ECASSIII研究证明，对于发病<4.5 h的脑梗死患者应用rt-PA静脉溶栓治疗安全有效[5]，但对于发病后4.5～9 h的溶栓治疗尚存不同意见。因此，本研究对70例经多模式MRI证实且行rt-PA静脉溶栓治疗的椎-基底动脉系统脑梗死患者进行研究，分析扩大时间窗(4.5～9 h)rt-PA静脉溶栓治疗的有效性和安全性，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月～2017年8月我院收治的椎-基底动脉系统脑梗死患者70例，所有入组患者均为首次发病且经多模式MRI证实，发病时间不超过9 h，符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[6]。排除合并严重脏器功能异常者、严重白质疏松者、精神疾病者、出血性疾病者、入院时NIHSS评分>25分者及不能配合随访者。根据溶栓治疗时间窗不同，将患者分为<4.5 h组(35例)和4.5 h～9 h组(35例)。<4.5 h组：男性19例，女性16例;年龄41～83岁，平均年龄(61.17±3.26)岁;脑干梗死17例，小脑梗死11例，丘脑梗死5例，枕叶梗死2例;入院时NIHSS评分为(11.34±2.09)分，Barthel指数评分为(28.13±5.14)分。4.5 h～9 h组：男性22例，女性13例;年龄43～78岁，平均年龄(60.24±2.23)岁;脑干梗死15例，小脑梗死12例，丘脑梗死5例，枕叶梗死3例;NIHSS评分为(10.5±1.68)分，Barthel指数评分为(29.01±6.13)分。两组患者的一般资料比较无明显差异(P>0.05)。

1.2 方法

溶栓治疗方案根据《临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识》[7]制定。两组患者均接受重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗，rt-PA由德国勃林格殷格翰制药有限公司提供，单次剂量以0.9 mg/kg给药且最大剂量应小于90 mg。通过注射器缓慢静脉推注rt-PA总剂量的10%，另90%采用静脉滴注，时间为1～5 h。于rt-PA静脉溶栓治疗后24 h，行头颅MRI及凝血四项检查，排除颅内出血后接受低分子肝素皮下注射，5000U/次，bid;加口服阿司匹林，100 mg/次，qd，疗程7 d，并分别对两组患者进行3 m随访。

1.3 观察指标及评价标准[8]

采用 NIHSS量表评价rt-PA静脉溶栓治疗前后患者的神经功能，NIHSS量表评分越低则代表患者神经功能越好;采用Barthel指数评价rt-PA静脉溶栓治疗前后患者的日常生活能力，Barthel指数越高，说明患者日常生活能力越好;采用改良Rankin量表于溶栓后90 d评价患者预后：0分为无临床症状;1分为轻度残疾，可以工作但需要一些辅助;2分轻度残疾，日常生活尚可自理;3分为中度残疾，日常生活需要一定帮助;4分为中度残疾，日常生活无法自理;5分为重度残疾，日常生活完全不能自理，需要长期卧床，大小便失禁;6分为死亡。其中，0～2分为预后良好，3分及以上为预后差。记录随访期间两组脑出血发生情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组NIHSS评分比较

溶栓后，两组各时段NIHSS量表评分均明显低于溶栓前，组间比较差异显著(P<0.05);两组溶栓治疗前及治疗后各时段NIHSS评分比较无明显差异(P>0.05)(见表1)。

2.2 两组BI评分比较

与溶栓治疗前比较，两组溶栓治疗后14 d、30 d及90 d的BI评分均明显升高(P<0.05)，但两组溶栓治疗前及治疗后各时段BI评分比较无明显差异(P>0.05)(见表2)。

2.3 两组mRS评分及预后比较

rt-PA静脉溶栓后90 d，两组mRS评分及预后良好率比较均无明显差异(P>0.05)(见表3)。

2.4 两组脑出血发生率比较

随访截至2017年11月，<4.5 h组在3 m随访期内发生脑出血的患者有2例(5.71%)，4.5～9 h组有3例(8.57%)，两组比较无明显差异(χ2=0.215，P=0.643)。

表1 两组 NIHSS评分比较(分，

表2 两组BI评分比较(分，

表3 两组mRS评分及预后比较

3 讨 论

临床研究表明，发生于椎-基底动脉系统的脑梗死病情往往较为危急，且由于椎-基底动脉系统具有独特的解剖学特征，可增加椎-基底动脉系统脑梗死患者死亡的风险，不利于患者预后[9]。椎-基底动脉系统脑梗死主要是由于椎-基底动脉系统血栓或栓塞形成所致，因此，临床治疗该类疾病应以脑血管再通及脑部血液供应恢复为目的，以减少或避免脑部缺血所致的不可逆损伤[10，11]。有学者报道，rt-PA可促进椎-基底动脉系统脑梗死患者神经功能的改善，因此，对于椎-基底动脉系统脑梗死，rt-PA静脉溶栓治疗成为最有效方法，但溶栓治疗效果与患者机体情况、血管闭塞程度及治疗时间窗密切相关[12]。ECASSⅢ临床试验证实，将rt-PA静脉溶栓时间窗扩大至4.5 h安全有效。有学者提出，对于急性缺血性脑卒中患者，扩大rt-PA静脉溶栓治疗时间窗至9 h仍安全有效，可明显改善患者的神经功能，提高其日常生活能力[13]。但扩大时间窗静脉溶栓治疗椎-基底动脉系统脑梗死是否安全有效，需进一步研究论证。

本研究发现，与溶栓治疗前比较，<4.5 h组和4.5～9 h组患者溶栓后24 h、14 d、30 d及90 d的NIHSS评分显著降低，结果提示，给予治疗时间窗为<4.5 h和4.5 h～9 h的椎-基底动脉系统脑梗死患者rt-PA静脉溶栓治疗，均可有效改善患者的神经功能。本研究表明，<4.5 h组和4.5～9 h组患者溶栓后24 h、14 d、30 d及90 d的BI评分显著升高，结果提示，rt-PA静脉溶栓可有效改善患者的日常生活能力。本研究显示，溶栓治疗后90 d，两组mRS评分及预后良好率比较均无明显差异，结果提示，扩大时间窗至9 h对椎-基底动脉系统脑梗死患者行rt-PA静脉溶栓治疗，与常规时间窗(发病<4.5 h)的疗效相当。顾亮亮等[14]学者通过对50例椎-基底动脉系统脑梗死患者进行研究，该类患者在发病9 h内应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗是安全有效的，这与本研究结果一致。

静脉溶栓治疗的主要并发症之一为颅内出血，其临床诱发因素包括血管再通程度低、再通时间延迟、高血糖水平、高红细胞比容及高NIHSS 评分等[15]。本研究表明，在3 m随访期内，<4.5 h组的脑出血发生率为5.71%，4.5～9 h组的脑出血发生率为8.57%，两组比较无明显差异。结果提示，扩大时间窗至9 h对椎-基底动脉系统脑梗死患者行rt-PA静脉溶栓较为安全，脑出血发生风险较低，这可能与脑干及小脑耐受缺血能力较强有关。这与相关学者的研究报道结果一致[16]。

综上所述，扩大时间窗至9 h对椎-基底动脉系统脑梗死行rt-PA静脉溶栓治疗安全有效，因此，对于治疗时间窗为4.5～9 h的椎-基底动脉系统脑梗死也可行rt-PA静脉溶栓治疗。