急诊行口腔颌面部软组织损伤修复的护理体会

吴晓珂，王志娟，胡 明，邓 琪

(焦作市第二人民医院，河南 焦作，454000)

口腔颌面部作为人体暴露部位，极易受到外部力量或锐器攻击。该部位损伤带来的面部形态损毁及口腔功能障碍则常诱发患者近期应激情绪及远期生活质量。此外，合并骨折及舌损伤者可引发呼吸道堵塞进而发生窒息，故该病同时还具有一定危险度。口腔颌面部损伤在各类创伤中发生率为10%～34%[1]。近年来仍有上升趋势。患者受伤原因多样，常见有交通伤、跌坠伤、锐器伤等，且常常合并骨折。在排除患者危及生命的因素下急诊行口腔颌面软组织修复实现了创伤的早期修复，从而更利于伤口的愈合[2]。值得注意的是，这种措施同时也给急诊护理带来了一定挑战。分析急诊行口腔颌面软组织修复患者特点，总结在修复围手术期的护理经验，则有助于此类临床护理路径的建立。本研究回顾性分析了2016年5月～2018年5月于我院急诊行口腔颌面部软组织损伤修复84例患者的临床资料及护理，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年5月～2018年5月于我院急诊行口腔颌面部软组织损伤修复患者84例，其中包括男52例，女31例，年龄19～72岁，平均年龄（36.2±13.2）岁，其中合并颌面部骨折36例，其中多发性骨折6例，上颌骨骨折17例，下颌骨骨折10例，颧骨骨折13例；伴牙齿损伤17例，舌损伤8例。受伤原因分别为交通事故伤51例，锐器伤27例，跌坠伤6例。行急诊修复患者均排除严重的颅脑损伤、胸腹腔脏器损伤、四肢骨折及严重器官衰竭等情况。患者损伤面积可直接缝合或邻近皮瓣修复者，符合急诊修复术指证。

1.2 修复方法

迅速止血。用双氧水和生理盐水清洗创面，清除坏死组织。合并骨折者先进行手术复位，尽量采用口内入路，减少面部瘢痕。采用微型钛板和钛钉固定颌骨骨折，颧骨骨折则从口腔及头皮横状面切开行内固定。固定好骨折后处理软组织。皮肤缺失不明显者，修整边缘后直接皮下缝合。吻合离断的血管、导管及神经。直接缝合可引起面部畸形者应设计临近皮瓣修复，损伤面积较大者则采用带蒂胸大肌皮瓣修复。供区选同侧胸部乳房内下方，大小略大于缺损区2cm。皮瓣上方画平行切口线与颈部清扫切口连。并在皮瓣腋侧做一辅助切口，切开皮肤，瘀于胸大肌深面钝性分离胸大肌和胸小肌，明确血管走向，先切开肌肉近中线，后切开液侧肌肉，形成皮瓣蒂。将肌皮瓣无张力180°旋转至受区，先用缝合固定转移皮瓣，然后对位缝合。妥善吹锁骨和受区边缘。胸前壁创面直接拉拢缝合，并给予负压引流。术后头部制动。

1.3 护理方法

1.3.1 常规护理 密切观察患者的生命体征，了解患者的一般情况，排除危急生命疾病，配合医生清洁患者口腔、呼吸道分泌物及异物。搬动、护送过程中保持患者头部偏向损伤侧，制动。与病房护士交班时应核对清楚患者情况及特殊需求。

1.3.2 心理护理 口腔颌面损伤患者多有创伤应激反应，主要表现为惊恐、焦虑及抑郁，加上疼痛感和呼吸、发音等功能受限[3]，这种反应会更强。实施个性化心理护理可快速稳定患者情绪，提高患者的治疗依从性。心理护理重在心理疏导，缓解压力[4]。首先，应对呼吸受限或持续出血作紧急处理，去除患者不良情绪的直接原因。惊恐患者情绪往往还停留在突发事件发生中，应多重复安慰性语言，通过语言唤醒将患者拉回到急救中来，告知患者急诊快速反应的特点。焦虑的原因较为复杂，对治疗效果的担忧，日常生活的打乱、事故后期处理均是患者焦虑的原因。针对焦虑患者首先要患者认清现实情况，激发患者尽最大努力挽救损伤，及接受治疗的信息。焦虑患者询问较为频繁，在回答患者问题时要发音清晰准确。及时解答患者的疑问可在一定程度上打消患者顾虑，增加患者的理性认知。抑郁患者除突发事件带来的压力外，还多存在自责心理，表现为重复问题、或消极回答。针对这类患者，应先纠正患者的自责，引导以平常心对待，通过提问方式获取准确的发病资料，鼓励患者自我表达，是患者能充分获得针对性护理。当患者的负性情绪较显著时，可先采用握拳-放松-握拳或转移注意力方式缓解患者紧张情绪，再根据患者类型实施个性化心理护理。

1.3.3 呼吸道护理 及时清除口、鼻腔及咽喉部异物，有舌损伤或舌后坠情况这应用舌钳牵出舌体，必要时防止口咽通气管。合并骨折者，可采用压舌板或类似器材横放在双侧前磨牙部位，将上颌骨吊起，两端固定于头部绷带上。急救时如发现患者发生窒息，在无法行气管切开术者可先用粗针头经环甲膜刺入气管内。行气管插管者则应严格执行气管插管消毒、吸痰、湿润呼吸道、翻身等护理[5]，并严密关观察堵管和拔管情况。

1.3.4 术后口腔护理 术后观察张口程度，口腔黏膜、牙龈有无出血、溃疡、红肿、异物；留置物有无移位、脱出、折断刺激口腔粘膜。定时进行口腔清洁，方法如下：棉球擦洗法，用棉球蘸取少许生理盐水、复方硼砂溶液擦洗口腔，每日两次；含漱法，指导患者含适量漱口水做舌尖运动、鼓漱运动，清理口腔内侧、牙龈及齿缝食物残渣[6]；棉签擦洗法，用细长棉签依次擦洗口腔各部位。

1.3.5 饮食护理 以流质饮食为主，避免固态食物因张口受限导致进食困难，降低口腔清理负担。食物应富含蛋白质、维生素，保证患者的营养供应。针对张口受限明显者，如伴骨折固定者，可借助注射器和细硅胶管经牙间隙事物送进口腔。注入流事应注意少量、温度适中，避免烫伤。每次进食前后均用生理盐水冲洗口腔。

1.3.6 创面护理 注意观察患者颌面部切口是否有红肿热痛，是否有脓性液体分泌。如为皮瓣移植则应在72h内每8h观察一次皮瓣血运、质地、色泽、弹性、肿胀及温度[7]。有放置引流装置者应注意保护引流管，避免压折等导致引流不畅，观察和记录引流液体形状，如有脓液则提示感染，应给予积极抗感染治疗。口腔颌面部损伤患者宜采用光子治疗仪照射以促进创面恢复。烤灯亮度大且热度高，宜灼烧面部皮肤，故不宜在面部损伤患者中应用。

1.3.7 健康宣教 术后指导患者进行早期功能锻炼，包括张口、发音、咀嚼，以及颌骨骨折相关的闭口训练、前伸运动和侧方运动。指导患者自行口腔卫生维护，忌辛辣食物，切忌大幅度张口及用力咬合[8]。

1.4 观察指标及统计学方法

所有数据均采用SPSS19.0统计整理。记录两组患者的术式选择、手术时长、住院时间，术后伤口愈合情况、口腔功能恢复情况、瘢痕情况、并发症情况及护理满意度等。比较两组患者入院前及出院前的Zung的抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS），差异比较采用u检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

84例患者中，直接缝合25例，切口长度为4～12cm，临近皮瓣修复37例，皮瓣大小为3cm×2cm～5cm×6cm，胸大肌皮瓣修复22例，皮瓣大小为5cm×7cm～9cm×12cm，血管蒂长15～24cm。手术时间1.2～9.4h，中位手术时间7.2h，住院时间8～32d，中位住院时间25d。81例患者伤口为一期愈合，3例患者延迟愈合；临近皮瓣无坏死；胸大肌皮瓣移植后中有2例皮瓣部分坏死，余者皮瓣色泽与周围黏膜相似，张口不受限制，外观满意。在住院期间发生伤口感染4例，瘘管形成3例。随访中，2例患者骨折延迟愈合。

84例患者入院前SDS（65.9±12.5）分、SAS（67.1±10.3）分，高于出院前SDS（30.5±6.3）分、SAS（32.2±5.9）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。护理满意度为92.86%（78/84）。

3 讨 论

口腔颌面软组织损伤患者的特点：第一，患者存在较明显的负性情绪，这种情绪影响医患意见正常交流，进而降低治疗依从性。第二，损伤原因多，类型多，修复方法不一，在护理是难以形成统一且细致的护理流程。第三，口腔寄生细菌较多，创面发生感染几率较高。第四，口腔颌面部的修复程度关系到患者口腔功能及容貌[9]。根据上述四个特点。口腔颌面软组织损伤患者护理的重点在于心理护理、创面护理、口腔护理及健康宣教四个部分。

本研究在心理护理、创面护理及口腔护理中均结合了个性化护理的思想，从而更好地适应患者多样性特点[10]。心理护理按照负性情绪特点进行个性化护理，充分发挥了心理学在护理中的精准应用，改正了单一心理干预模式。创面护理是基础性护理，实施个性化护理已达成共识，此处不再赘述。口腔护理则根据患者习惯及张口受限程度设置了3种口腔清洁方法，尽最大程度了减小了口腔环境引发的感染[11]。

本研究中有27例行胸大肌皮瓣移植患者。虽然此皮瓣成活率较高，但皮瓣的护理仍是皮瓣存活良好的重要因素之一。皮瓣护理包括体位护理、皮瓣观察及促愈合护理，体位护理还应照顾到患者的舒适度[12]。由于皮瓣危象多发生在术后72h故该时期，观察次数应较一般切口护理要多。合并骨折患者36例，这就要求在健康宣教的功能锻炼中，包括张口、发音、咀嚼，以及颌骨骨折相关的闭口训练、前伸运动和侧方运动。从而促进患者的骨愈合和关节功能恢复。

综上所述，口腔颌面部软组织损伤患者术前心理护理有助于平稳患者情绪提高手术配合度，术后创面护理和口腔护理可降低伤口感染，健康宣教对患者的术后功能恢复及瘢痕形成有重要影响。