改良的额肌筋膜悬吊术在先天性上睑下垂矫正术中的应用

陆 岚 ，薛红宇 ，郑 玲 ，陆 翔

（1.大陆医疗美容门诊部，云南 昆明，650032；2.北京医科大学第三医院，北京，100191；3.云南省药物依赖防治研究所，云南 昆明，650000；4.大陆医疗美容门诊部，云南 昆明，650032）

先天性上睑下垂属于先天性眼睑发育畸形，主要是由于支配提上睑肌神经缺损或提上睑肌发育不全造成的，根据上睑提肌肌力可分成轻度、中度、重度，不仅影响患者的面部美观，给患者造成自卑心理，还可因为视线的遮挡导致形觉剥夺性弱视，严重影响患者的身心健康[1]。手术是该疾病最有效的治疗手段，目前，临床对于睑裂高度低加之上睑提肌肌力差的患者多采取额肌筋膜悬吊术，其疗效稳定，临床应用广泛[2]。本研究旨在探讨改良额肌筋膜悬吊术应用于先天性上睑下垂患者矫正术中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月-2017年12月期间在我院治疗的150例（220只眼）先天性上睑下垂患者作为研究对象，其中男82例，女68例；年龄8-32岁，平均（20.16±3.15）岁；双侧70例，单侧80例；参照《实用整形外科学》[3]中关于上睑下垂分度标准可分为轻度（61例）、中度（53例）、重度（36例），轻度：上睑提肌肌力＞6mm，上睑缘位于瞳孔上缘；中度：上睑提肌肌力4-6mm，上睑缘处于瞳孔上1/3；重度：上睑提肌肌力＜4mm。

1.2 入选标准

纳入标准：①经术前检查与临床症状确诊；②无眼睑手术史；③无眼部急性炎症或外伤史。排除标准：①下颌瞬目综合征等上睑下垂体征的神经疾患；②重症肌无力等上睑下垂体征的自身免疫性疾病或结缔组织疾病；③手术禁忌症。

1.3 方 法

首先进行术前常规检查，根据患者上睑提肌肌力、眼睑闭合程度、额肌肌力、视力、眼表、眼球运动等情况制定相应的手术方法。手术具体步骤如下：①麻醉：采取全麻或局部浸润麻醉方式对整个上睑进行扇形注射麻醉。②切口设计：切口线根据重睑成形术进行设计，其高度低于重睑成形术3.0mm，单侧重睑线设计原则，如果健侧为重睑，则根据其皱襞高度与弧度进行设计；如果健侧为单睑，同期行重睑成形术。③制备额肌筋膜瓣：根据切口设计线将皮肤切开，分离切口下唇的皮下组织至睑缘，将显露的睑板前表浅眼轮匝肌剪除，暴露出睑板前筋膜的中上2/3部位，可采用梭形剪除上睑皮肤松弛患者上唇2-3.0mm皮肤组织，选择额肌上睑筋膜浅面与上唇皮下组织的深面，直视条件下钝性分离至眉弓下缘，并从内、外眦侧向眉下区延伸分离，将眶隔前部额肌筋膜暴露，并沿其深面钝性分离上睑筋膜至眉弓下缘骨膜前，保持眶隔完整，使额肌上睑筋膜瓣形成，并对筋膜瓣离心端进行修剪，使其与睑板平行，其范围同皮下浅层分离范围一致，彻底止血。④固定额肌筋膜瓣：将额肌筋膜瓣适当向睑板中部合适部位牵拉，在筋膜瓣与睑板中央采用3-0线固定1针，叮嘱患者睁眼、闭眼、提眉等动作，观察患者上睑高度、弧度、睑缘切迹是否满意，是否存在倒睫、睑内翻、三角眼等症状，以闭眼时“兔眼”为准，随后选择两侧适当距离固定2针，叮嘱其睁眼、闭眼、提眉，达到满意效果后，在3针中间分别固定2针，调整满意后，结扎缝线。采用可吸收缝合线将切口缝合，下睑做Fost牵引线，以关闭睑裂，保护角膜，将金霉素眼膏适量涂抹于结膜囊内，并将下睑牵引线采用胶布固定于额部，以敷料覆盖，加压固定48h，可以冰敷止血、止痛，术后3d清洁外眼，检查视力，并观察眼睑高度与弧度，每晚睡前将金霉素眼膏涂抹于结膜囊内直至完全闭合为止，术后3d指导患者进行眼球运动，术后7d拆线，进行额肌功能锻炼。

1.4 评价指标

术后6个月进行随访，调查临床疗效，疗效判定标准：矫正满意：上睑缘距离眼角膜上部1.0-2.0mm，双侧术者，重睑线自然流畅且对称，两眼高度差≤1.0mm，眼睑闭合不全＜2.0mm；基本矫正：上睑下垂较正常欠矫1.0-2.0mm，两眼高度差≤1.0mm，眼睑闭合不全＜2.0mm；矫正欠佳：上睑缘距离眼角膜上部＞2.0mm，单侧术者两眼高度差≥3mm，双侧睑裂不对称，双侧术者重睑不明显；矫正过度：上睑缘位于或超过角膜上缘，眼睑闭合不全＞2.0mm。观察患者出现血肿、成角畸形、睑球分离、睑内外翻、倒睫等并发症情况。

2 结 果

本研究150例（220只眼）患者中，术后眼睑闭合不全持续4周以上23例，持续8周以上6例，术后6个月随访时发现，眼睑闭合不全症状全部消失，矫正满意为77.33%（116/150），基本矫正为16.00%（24/150），矫正欠佳4.00%（6/150）；矫正过度2.67%（4/150）。未出现一例血肿、成角畸形、睑球分离、睑内外翻、倒睫等并发症。

典型病例

图1 先天性上睑下垂

图2 改良的额肌筋膜悬吊术后

3 讨 论

先天性上睑下垂手术治疗以恢复正常睑裂高度、解除形觉剥夺、改善外观、预防弱视为主要目的，对于中重度上睑下垂患者而言，临床一般选择额肌筋膜瓣悬吊术，可避免术后复发，临床疗效确切。额肌筋膜瓣悬吊术有2种方式，其中一种是利用各种材料或组织将额肌与睑板连接起来，利用额肌肌力上抬上睑，通常所用的材料由同种异体巩膜、硅胶条、阔筋膜、尼龙缝线等；另一种方法则是将额肌做成额肌瓣，下移与睑板缝合并固定，利用额肌肌力提上睑[4]。

传统的额肌瓣悬吊术不需要植入材料，其远期效果较为稳定，但由于皮肤分离面积较大，采用组织剪在眶隔前眼轮匝肌下潜行向上分离，直至在眉弓下找到额肌后即系向上分离，分离额肌瓣与骨膜，因额肌瓣神经支配与血管供应丰富，在游离额肌瓣时易损伤其血管与神经，手术创伤较大，时间较长，易导致术后眼睑肿胀、皮下血肿、睑内外翻、倒睫等并发症，该术式需做2个切口，通常情况下，多选择正中眉弓辅助切口，易导致部分患者眶上神经与血管损伤，甚至可能因额肌瓣分离过度而导致远期睑裂变小，疗效欠佳[5-6]。

相关研究报道称，改良额肌筋膜悬吊术治疗先天性上睑下垂，可提高手术效果，改善术后视力，并保证面部美观[7]。本研究中先天性上睑下垂部分患者经改良额肌筋膜悬吊术后早期存在轻度眼睑闭合不全症状，但随着时间的延长，眼轮匝肌力量与额肌力量逐渐协调后，加之每晚睡前涂抹金霉素眼膏保护角膜，术后6个月眼睑闭合不全症状全部消失，矫正满意度较高，且无并发症出现，表明改良额肌筋膜悬吊术治疗先天性上睑下垂患者具有良好疗效，不但可改善面部美观，有助于心理健康，还可解除形觉剥夺性弱视，改善术后视力功能。

本研究改良额肌瓣悬吊术是在传统额肌瓣悬吊术基础上进行，具体改良措施如下：①保留了眉弓部皮肤辅助切口，但将切口进行了外移，分离额肌瓣时可避开眶上切迹，切口愈合后隐藏于眉毛下，对面部美观的影响较小，减少了不必要的损伤与瘢痕的发生，符合现代微创、美容效果的理念；②仅对额肌筋膜进行钝性分离，无需做纵向切口，可在直视条件下分离额肌瓣，操作简便、术野清晰，解剖层次明确，可减少对眶上血管与神经、额肌、面部神经分支等损伤，降低出血量，促进术后恢复；③采用5点缝合法可将额肌上睑筋膜瓣的力量均匀分布于睑板，从而避免受力不均而导致三角眼的发生，影响术后美观，并避免了常规3点缝合固定睑板术后重睑皱襞浅且易消失的缺点，重睑效果稳定；④可满足更高的美容需求，患者可同期做内眦赘皮术，相关研究指出，对上睑下垂患者实施改良额肌筋膜悬吊术的同时进行内眦赘皮手术，可缩短两眼内眦间距，避免术后因严重内眦赘皮游离缘张力增加而形成“小圆眼”或假性“内斜视”[8-9]。

改良额肌瓣悬吊术在手术过程中应注意把握术中分离的深浅，以免过浅损伤眉毛毛囊，避免过深增加出血量；为避免发生倒睫，应在内眦处缝合睑板时，在保证不外翻的前提下，尽可能靠后上；术前测定出术中切除量并做好切口标记，以免偏差，影响手术效果；术中分离额肌瓣时应保持眶隔的完整性，以免术后上睑肿胀[10]。

综上所述，改良额肌筋膜悬吊术治疗先天性上睑下垂，可减少术中损伤，促进术后恢复，减少并发症，疗效确切。