影响无胸痛症状ST段抬高型急性心肌梗死患者冠状动脉再通时间的因素分析

程志祥，冯 飞

(红安县人民医院心血管内科，湖北黄冈 438400)

ST段抬高型急性心肌梗死(STEAMI)是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或者中断，使相应的心肌严重而持久的缺血所致[1]。约有三分之一STEAMI患者无胸痛表现，主要有恶心、呕吐等症状，此类患者在诊断中容易出现误诊现象[2]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗STEAMI的主要方法[3]，不同症状的患者治疗效果存在差异，诸多因素影响患者心脏不良事件(MACE)发生率和治疗效果。本研究通过分析无胸痛症状STEAMI患者冠状动脉再通时间的相关因素，为患者的临床治疗提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年1月至2016年6月在本院接受PCI的219例STEAMI患者的临床资料，其中男118例，女101例，年龄23～78岁。将2组患者按照发病时是否有胸痛分为胸痛组和无胸痛组。胸痛组为确诊的STEAMI患者，出现症状时伴或不伴放射痛，无胸痛组为无胸痛表现，仅出现恶心、出汗、呕吐、乏力等症状的患者，2组患者均未出现误诊。胸痛组116例，其中男62例，女54例，平均(48.3±3.1)岁，平均病程(9.0±2.3)个月。胸痛组纳入标准：(1)患者符合2013年中华医学会心血管病协会制定的《急性STEAMI诊断和治疗指南》[4]；(2)胸痛时间大于30 min；(3)血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)是正常范围的2倍以上。无胸痛组103例，其中男56例，女47例，平均(47.2±3.6)岁，平均病程(8.9±2.5)月。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有研究对象排除标准：(1)入组前1年内出现脑血管疾病的患者；(2)经溶栓治疗的患者；(3)肝脏功能障碍、肿瘤及凝血功能障碍的患者。本研究已经院伦理委员会审核同意，患者及家属均签署知情同意书。

1.2方法 2组患者手术前服用基础药物治疗，即服用氯吡格雷600 mg，阿司匹林300 mg，患者进行冠状动脉造影时给予3 000 IU低分子肝素皮下注射，手术每延长1 h追加1 000 IU，PCI按照标准方法进行；患者术后进行辅助治疗，包括卧床休息、吸氧、心电监护、控制血糖及血压等。对患者的年龄、性别、糖尿病史、高血压病史、心脏疾病史、吸烟史及用药情况等基本资料进行统计，对患者PCI的效果及MACE进行记录，治疗结束后对患者进行为期1年的随访，记录患者MACE发生率和病死率。

1.3评价指标 主要MACE包括心绞痛、心源性死亡、心律失常、充血性心力衰竭、再次血运重建。冠状动脉再通诊断标准：(1)ST段抬高最大导联在治疗后2 h内出现下降，下降幅度为大于50%；(2)症状明显改善；(3)出现再灌注心律失常。第1项加上剩余2项中任意1项即为冠状动脉再通。

2 结 果

2.12组患者STEAMI患者基础特征比较 2组患者年龄、性别、高血压、吸烟史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，糖尿病、住院时间、MACE发生率及冠状动脉再通时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组STEAMI患者基础特征比较

2.22组患者治疗效果及随访结果比较 2组患者PCI成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。住院期间无胸痛组MACE发生率高于胸痛组，随访12个月后无胸痛组MACE发生率及患者病死率均高于胸痛组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗效果及随访结果比较[n(%)]

2.3无胸痛症状STEAMI患者冠状动脉再通时间相关因素单因素分析 单因素分析结果显示，年龄、糖尿病及无胸痛症状与STEAMI患者冠状动脉再通时间有关(P<0.05)，性别、高血压和使用抗菌药物与患者冠状动脉再通时间无关(P>0.05)。见表3。

表3 无胸痛症状STEAMI患者冠状动脉再通相关因素单因素分析

2.4无胸痛症状STEAMI患者冠状动脉再通相关因素多因素Logistic分析 多因素Logistic分析显示，年龄、糖尿病史及无胸痛症状是无胸痛症状STEAMI患者冠状动脉再通的影响因素(P<0.05)，性别与患者冠状动脉再通无相关性(P>0.05)。见表4。

表4 无胸痛症状STEAMI患者冠状动脉再通相关因素多因素Logistic分析

3 讨 论

STEAMI为冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变的基础上继发血栓，继而阻塞血管的一种疾病，其临床表现主要为疼痛、胸部不适、浑身无力等[5-6]。相关研究显示部分患者身体出现发热、低血压或休克，但无胸痛症状[7]。症状不典型容易导致患者出现对自身疾病的错误诊断，耽误治疗的最佳时机。在治疗过程中女性患者较少，约有50%的患者存在误诊、漏诊现象，延迟患者的最佳治疗时间，在临床治疗中医生应该给予高度重视。参与本研究的219例STEAMI患者中无胸痛症状患者所占比例为48.4%，高于相关研究报道所占比例，本研究中没有出现误诊患者，可能与本研究样本量小，选择时间段较短有关。

ST段抬高的病理基础是心肌细胞膜损伤导致膜的通透性改变，影响了心肌细胞膜两侧的离子分布，从而导致血管阻塞，因此冠状动脉再通的关键在于修复心肌细胞膜损伤部位，清除膜两侧离子分布改变，实现血流微循环。国外有研究报道显示，无胸痛症状STEAMI患者具有高龄、糖尿病史、高血压史及男性多发等特点[8]，患有脑血管疾病或者心脏病、肾病的患者出现无胸痛症状的概率增加，无胸痛STEAMI患者MACE发生率及病死率升高[9]。本研究结果显示，年龄、糖尿病史与STEAMI患者冠状动脉再通有关，性别因素与患者冠状动脉再通无相关，其原因可能在于患者受疾病或者年龄的影响，心肌细胞受到了不同程度的损伤，血液流通不畅。糖尿病患者由于长期处于高血糖状态，身体各器官受到严重损害，冠状动脉再通时间延长，MACE发生率增大。冠状动脉闭塞程度与冠状动脉侧支循环有关，胸痛患者冠状动脉侧支循环良好，心肌坏死范围小，心肌缺血预适应好。无胸痛患者冠状动脉侧支病变坏死程度高，血管狭窄，心肌梗死严重，更易结合高血压、糖尿病等内分泌因子，加重心肌损伤和心脏功能病变恶化[10]。本研究中无胸痛组住院时间为(13.4±3.7)d，冠状动脉再通时间为(9.8±2.2)h，均长于胸痛组，差异有统计学意义(P<0.05)。

对患者实行为期12个月的随访结果显示，无胸痛组MACE发生率及病死率均高于胸痛组。年龄大及患有糖尿病导致患者神经系统受到损伤，对于疼痛的感知不明显，且无胸痛STEAMI症状不明显，易导致患者对疾病认识不足，延缓最佳治疗时机。多因素分析结果显示年龄、糖尿病史是无胸痛症状STEAMI患者冠状动脉再通的影响因素，与康邦国[11]的报道一致。国内研究显示，在冠状动脉再开通时间、终点时间和患者住院时间方面无胸痛STEAMI患者确实存在性别差异，主要原因为女性患者住院年龄大、病情较重，预后效果差[12]。

综上所述，无胸痛症状STEAMI患者相比于有胸痛症状患者住院时间及冠状动脉再通时间更长，年龄、有无糖尿病史及有无胸痛症状是患者冠状动脉再通时间的影响因素。因此，为提高患者的治疗效果，临床医生应该加强对患者的诊断力度，重点关注高龄患者及有糖尿病史患者的临床表现，提高冠状动脉再通的治愈率。