1例特殊血小板减少症患儿报道*

姜林林，蔡 沁，张乐莹，杨剑敏，田先敏，高 原，张 泓

(上海市儿童医院/上海交通大学附属儿童医院检验科，上海 200062)

血小板是由骨髓造血组织中的巨核细胞产生，呈圆盘或椭圆形小体，直径为 1.5～3.0 μm，具有维持血管内皮完整性，以及黏附、聚集、释放、促凝和血块收缩等功能，而血小板计数是测定单位容积血液中血小板的数量[1]。血小板计数是血常规检测报告中一项重要指标，目前主要使用全自动血细胞分析仪进行血小板计数，多数是电阻抗法的原理。血小板计数正常参考范围为(100～300)×109/L。机体正常的凝血和止血功能依赖于一定数目、功能正常的血小板。临床上，血小板减低是引起出血的常见原因，血小板计数在(20～50)×109/L时，可有轻度出血或术后出血症状，血小板计数低于20×109/L时，可出现较严重的出血，尤其是内脏出血，常危及生命。因此，血小板计数尤其是血小板计数减低对临床有重要的意义。近期，发现1例特殊的血小板减少症病例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 患儿，男，9个月27 d，因“发热1 d，发现血小板减少2 h”入院，初步诊断为血小板减少症。诊断依据：双下肢散在出血点，急诊血常规结果：白细胞计数为 6.56×109/L，红细胞计数为 5.59×1012/L，血红蛋白为115 g/L，血小板计数为20×109/L。

1.2实验室检查

1.2.1血常规检查 采用Sysmex XS-800i或Sysmex XN-2000全自动血细胞分析仪和原装配套试剂。标本检测严格按照仪器操作说明书要求执行，检测前仪器状态良好，室内质控在控。

1.2.2外周血涂片镜检 手工推片，血涂片染色采用贝索(Baso)瑞氏-姬姆萨染色液；血涂片显微镜分析使用Qlympus 双目光学显微镜；血涂片成像采用BEION-医学图像软件。油镜下细胞形态异常判断标准，(1)血小板聚集：血小板5个以上成堆；(2)细胞碎片：各种不完整形状的细胞碎片；(3)巨、大血小板：直径6 μm以上或直径4～6 μm；(4)红细胞直径小于6 μm。

1.2.3其他检查 肝肾功能及电解质检查正常，风疹病毒及巨细胞病毒阳性，流感病毒甲阳性，胸片示两肺纹理增多。

2 结 果

2.1血小板计数检测结果 初次急诊室血小板计数为20×109/L，使用Sysmex XS-800i仪器，血小板直方图可见尾部上翘，提示：小红细胞？血小板聚集？入院后急诊室复查血小板计数为41×109/L，仍使用Sysmex XS-800i仪器，血小板直方图与前类似，2次检查时间间隔4 h。由于2次检查结果有明显差异，次日用药前再次复查血常规，并分别使用Sysmex XS-800i仪器及Sysmex XN-2000仪器，开启低值血小板通道检测血小板计数，结果见表1。使用丙球治疗1、2 d及出院前，继续使用Sysmex XN-2000仪器，开启低值血小板通道检测血小板计数，结果见表1。

表1 血小板计数检测结果

注：-为无数据

2.2血涂片镜检 治疗过程中，血涂片显微镜镜检可见到大血小板及小红细胞、细胞碎片，见图1。

注：图中箭头①所示为大血小板；箭头②所示为小红细胞；箭头③所示为巨(大)血小板

图1血涂片显微镜镜检

3 讨 论

血常规检测是临床常规检测项目，血小板计数是其中一项重要指标。血小板计数在部分疾病的诊断、鉴别诊断、治疗中有重要的作用。尤其当血小板计数<20×109/L时，作为一个危急值指标，具有重要的临床价值和意义。目前常用的全自动血液分析仪在分析血小板时主要利用电阻抗及光散射原理，血小板计数有一定的计数阈，血小板计数阈一般在20～30 fL，当血小板体积超过此范围时，这些血小板将不被纳入血小板计数范围，使血小板计数结果偏低。同时，血液中其他非血小板成分大小落在该阈值范围内时，将被纳入血小板计数，导致血小板计数结果假性增高。并且，该方法无法分辨颗粒内部形态和结构，易受到小红细胞、细胞碎片及大血小板等的影响，使血小板计数准确性降低。

新一代的Sysmex-XN系列全自动血液分析仪增加了低值血小板通道，血小板计数有电阻抗法(血小板计数-I)、光学法(血小板计数-O)和核酸荧光染色法(血小板计数-F)3种方法，后者采用激光流式细胞检测结合核酸荧光染色技术的原理，能够克服电阻抗及光散射原理的缺陷，检测的重复性和准确性都较高[2]，尤其对血小板体积异常血小板的检测有独特优势。XN系列全自动血液分析仪的低值血小板通道(血小板计数-F)，可自动增加五倍于其他光学法分析检测血小板时分析的血小板数量，并通过应用核酸特异性恶嗪荧光染料染色，对血小板线粒体中的DNA进行标记后行血小板计数，有效减少红细胞碎片、小红细胞等因素干扰，并提高了低值血小板检测的重复性[3]。同时，可以排除血液中其他非血小板成分如细胞碎片、小红细胞等的干扰，并对巨大血小板检测具有特异性[4]。另外，XN2000血小板通道还可以将血小板与凋亡的白细胞区分出来，大大提高了血小板计数准确性[5]。有研究表明，血小板计数采用核酸荧光染色法可以纠正电阻抗法由于小红细胞干扰引起的假性升高，提供的计数结果与ICSH推荐参考方法手工法无差异[6]。

本病例中，患儿的血常规检测结果呈现假性增高的表现，而在以往的报道中，多数都是对血小板计数假性降低及其影响因素的报告，因此，本病例属于比较少见的病例。另外，本病例本身是1例血小板减少症患儿，但在标本检测过程中却出现了血小板计数的假性增高，针对这样的特殊病例，若不能及时选择特殊的检测方式，为临床提供一个准确的血小板计数结果，将严重影响临床病情判断及治疗，给临床工作带来困难。本病例在急诊就诊过程中，限于急诊本身条件限制及报告时限要求高，未能及时发现该例患儿血小板计数的特殊性，但复检结果的差异引起了医护人员的重视，并在后续过程中对该例患儿的血常规结果，尤其是血小板计数结果密切关注，使用XN系列全自动血液分析仪的低值血小板通道进行血小板检测并涂片镜检复查，确保为临床提供可靠的检测结果。本病例在用药前电阻法检测结果(XS-800I 134×109/L，XN2000 (血小板计数-I) 113×109/L)与核酸染色法结果(XN2000 (血小板计数-F) 34×109/L)相比的异常升高现象与该份标本严重溶血有一定相关性。后续检测结果中假性升高的比例呈逐渐下降趋势，但一直能观察到患儿血小板计数假性增高的现象，若不采用XN2000低值血小板通道检测，就无法给临床提供准确的血小板计数值。

本病例的特殊之处还在于镜检血涂片见到小红细胞的同时也可见大血小板，电阻法检测血小板计数时，由于分析仪通过测定血液中细胞的直径大小以区分血小板、红细胞及白细胞，不能对大血小板进行识别，误把血小板计数成红细胞，从而使血小板假性降低；误把小红细胞计数成血小板，从而导致血小板计数假性增高。本病例的血小板计数结果整体表现为血小板计数的假性增高，说明小红细胞对血小板计数检测的影响要明显多于大血小板对血小板计数的影响。

在本病例中，通过使用Sysmex-XN2000全自动血液分析仪的血小板通道，应用荧光染色原理对血小板检测，同时结合显微镜镜检，为临床提供了准确且有价值的信息，对指导临床治疗和用药有重要的意义，同时也提示在日常工作中，针对血小板计数减低并出现直方图报警信息的标本，要给予特别的关注，并尽量采用更为标准的核酸荧光染色法(血小板计数-F)原理的仪器对血小板计数值进行复核。