巨大地方性甲状腺肿手术切除及其麻醉效果分析

王淑燕，何岩，张通

黑龙江省农垦红兴隆管理局中心医院麻醉科，黑龙江双鸭山 155811

地方性甲状腺肿属于一种地方病，在临床极为常见，很多巨大甲状腺就是在地方性甲状腺肿的作用下发生的。巨大甲状腺肿由于具有巨大的体积，因此在解剖位置上甲状腺及颈部大血管的主要血管可能有变异存在，气管推压变窄或移位，临床很难对其进行有效治疗[1]。该研究统计分析了2014年4月—2016年4月该院收治的巨大地方性甲状腺肿患者104例的临床资料，分析了巨大地方性甲状腺肿手术切除及其麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院收治的巨大地方性甲状腺肿患者104例，所有患者均接受颈部X线平片检查发现有气管受压、弯曲等现象发生，均接受ECT检查显示具有显著增大的甲状腺外形、失常的形态、不均匀的放射性碘分布，均接受BUS检查显示具有较大且不对称的甲状腺单侧叶或两叶等，均知情同意；将有正常甲状腺组织等缓和排除在外。依据手术切除方法将这些患者分为两组，即传统甲状腺全切除术（n=52）和双侧甲状腺次全切除术组（n=52）。传统甲状腺全切除术组包括男性患者39例，女性患者13例，年龄在 19～70 岁之间，平均年龄为（45.5±10.2）岁；病程在 4个月～50年之间，平均病程为（13.6±4.2）年；在甲状腺肿大分类方面，27例患者为Ⅱ度，25例患者为Ⅲ度及以上；在病变部位方面，45例患者为双侧，7例患者为单侧；在气管管腔狭窄方面，16例患者有，36例患者无；在声带麻痹方面，2例患者为右侧，4例患者为左侧，46例患者无；在甲状腺功能方面，48例患者具有正常的T3T4值，4例患者具有显著较高的T3T4值。双侧甲状腺次全切除术组包括男性患者37例，女性患者15例，年龄在20～73岁之间，平均年龄为（44.5±11.2）岁；病程在 5个月～48年之间，平均病程为（12.7±5.2）年；在甲状腺肿大分类方面，28例患者为Ⅱ度，24例患者为Ⅲ度及以上；在病变部位方面，47例患者为双侧，5例患者为单侧；在气管管腔狭窄方面，17例患者有，35例患者无；在声带麻痹方面，4例患者为右侧，5例患者为左侧，43例患者无；在甲状腺功能方面，47例患者具有正常的T3T4值，5例患者具有显著较高的T3T4值。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

协助患者取平卧位，稍微后仰头部以使患者颈部自然松弛的皮肤得到有效保证，应用气管插管全身麻醉的方法对患者进行麻醉，将一8～10 cm的弧形切口开在患者平环状软骨（第2～4气管软骨环皮肤投影部位）到胸锁乳突肌后缘处，钝性分离颈阔肌及皮下组织，并分离颈阔肌深面，然后切开颈深筋膜浅层，切开过程中将高频电刀充分利用起来，方向为沿着胸锁乳突肌的前缘，牵拉胸锁乳突肌，将甲状腺体充分暴露出来。双侧甲状腺次全切除术组对甲状腺上中下静脉进行游离并结扎，将甲状腺狭部提起，钝性游离甲状腺组织，方向为从前往后，将甲状腺叶及峡部切除，方向为从外往内，将内侧缘的腺体适当保留下来，使残留面盆状形成，创面止血后连续缝合创面，缝合过程中将可吸收肠线充分利用起来，保护腺体背面被膜的完整性。完成手术后将T型引流管置入腺窝内引流，从皮肤切口下端截孔引出，间断缝合术腔，将无菌辅料覆盖在其表面。传统甲状腺全切除术组对中静脉以及上动静脉进行分离结扎，对下动脉进行结扎，直至甲状腺处，避免对下动脉主干造成损伤。将甲状腺向着中方向牵拉，暴露背侧，推拉周围的组织，将周围组织离断，全部切除狭部以及两侧腺叶，冲洗创面，放置引流管并缝合。

1.3 疗效评定标准

如果治疗后患者的临床症状消失，具有正常的体征及实验室检查指标，经彩超检查没有发现结节，则评定为痊愈；如果治疗后患者的临床症状和体征显著减轻，具有基本正常的血清甲状腺素、甲状腺激素、总三碘甲状腺原氨酸，经彩超检查没有发现结节，则评定为显效；如果治疗后患者的临床症状和体征有所减轻，清甲状腺素、甲状腺激素、总三碘甲状腺原氨酸好转，经彩超检查没有发现结节，则评定为有效；如果治疗后患者的临床症状和体征、实验室检查指标均没有好转，经彩超检查发现结节，则评定为无效[2]。

1.4 观察指标

对两组患者的术中镇痛剂使用量、术中出血量、手术时间进行观察，同时，对其术后并发症发生情况进行记录，此外，从血压和心率两个方面对两组患者的麻醉效果进行评估。

1.5 统计方法

统计分析数据时用SPSS 20.0统计学软件，计数资料用[n（%）]表示，率的比较用 χ2检验，计量数据用（±s）表示，两组治疗前后比较用配对均数t检验，两样本均数比较用t检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者的临床疗效比较[n（%）]

表2 两组患者的术中镇痛剂使用量、术中出血量、手术时间比较（±s）

表2 两组患者的术中镇痛剂使用量、术中出血量、手术时间比较（±s）

组别 术中镇痛剂使用量（mg） 术中出血量（mL） 手术时间（min）双侧甲状腺次全切除术组（n=52）传统甲状腺全切除术组（n=52）t值P值71.2±6.0 158.0±12.0 46.653 5 0.000 0 93.0±21.0 108.0±24.0 3.391 8 0.001 0 82.0±10.0 119.0±14.5 15.147 7 0.000 0

表3 两组患者的术后并发症发生情况比较[n（%）]

表4 两组患者的麻醉效果比较[n（%）]

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

双侧甲状腺次全切除术组患者治疗的总有效率92.3%（48/52）显著高于传统甲状腺全切除术组69.2%（36/52）（P＜0.05），具体见表 1。

2.2 两组患者的术中镇痛剂使用量、术中出血量、手术时间比较

双侧甲状腺次全切除术组患者的术中镇痛剂使用量、术中出血量均显著少于传统甲状腺全切除术组 （P＜0.05），手术时间显著短于传统甲状腺全切除术组 （P＜0.05），具体见表 2。

2.3 两组患者的术后并发症发生情况比较

双侧甲状腺次全切除术组患者的术后并发症发生率5.8%（3/52）显著低于传统甲状腺全切除术组38.5%（20/52）（P＜0.05），具体见表 3。

2.4 两组患者的麻醉效果比较

双侧甲状腺次全切除术组、传统甲状腺全切除术组患者麻醉引发的不良反应发生率15.4%（8/52）、15.4%（8/52）之间差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表 4。

3 讨论

临床在治疗巨大地方性甲状腺肿的过程中采用的唯一治疗方法就是手术。一些地方性甲状腺肿可能发生癌变，如果患者发生癌变，那么必然要全切除其甲状腺，而如果患者为良性病变，传统观点认为应该次全切除其甲状腺，将部分腺体维持功能保留下来[3]。但是近年来，相关医学学者研究表明[4]，如果患者有多结节性甲状腺肿及甲状腺机能亢进症，那么即使其为良性甲状腺病变，则应该给予其甲状腺全切除术治疗，这是因为虽然甲状腺次全切除术具有较高的安全性，但是首次术后一旦复发，再次手术就会具有明显较大的危险性。临床普遍认为[5]，甲状腺全切除术患者具有较多的并发症，需要终身对甲状腺素进行服用，因此临床应该慎重考虑。

在一些情况下，甲状腺炎症也会向巨大甲状腺肿发展，在这种情况下，将腺体切除可能会导致甲状腺功能低下，因此不应该切除甲状腺。如果患者具有较为显著的压迫症状，则应该将其峡部单纯切除，以对压迫症状进行有效缓解，术后应该让患者服用甲状腺片及激素，通常情况下能够缩小患者肿块，基本恢复患者的甲状腺[6]。由于巨大地方性甲状腺肿可能发生炎症或恶化，因此临床在很难对其病变性质进行辨别时，术中很有必要应用快速冷冻病理，只有这样才能对患者终身甲状腺功能低下或受二次手术的现象进行有效的避免[7-8]。该研究结果表明，双侧甲状腺次全切除术组患者治疗的总有效率92.3%显著高于传统甲状腺全切除术组69.2%（P＜0.05），术中镇痛剂使用量（71.2±6.0）mg、术中出血量（93.0±21.0）mL 均显著少于传统甲状腺全切除术组（P＜0.05），手术时间（82.0±10.0）min 显著短于传统甲状腺全切除术组（P＜0.05），术后并发症发生率5.3%显著低于传统甲状腺全切除术组38.5%（P＜0.05），这主要是由于：①甲状腺次全切除术在术中在两侧的乳突肌见切段并牵拉、游离颈前肌群，将整个甲状腺充分暴露，视野开阔，便于操作；②将峡部切段，露出气管前壁，使得腺叶的活动度增加，基本阻断两侧腺叶之间的相互供血，使得手术操作更加便利，还能够减少出血；③次全切除术不仅仅能够避免双侧喉返神经损伤，还可以避免甲状腺误切，保留了残留腺体的供血，利于术后甲状腺的功能恢复。该次研究所得结果与周伟华等人[9]的研究结果相似，在其研究中，实施甲状腺次全切除术的患者手术用时为比传统甲状腺全切除术短，术后并发症发生率为1.6%、9.8%，次全切除术优势显著。

如果气管在巨大甲状腺肿块的作用下受压移位，管腔也变窄，由于大部分患者会有呼吸困难现象，同时手术过程中垫高患者肩部，让患者取头后仰位会使压迫加重，造成患者呼吸更困难[10]。此外，气管极易在对腺体进行搬动的过程中扭曲，或在将腺体切除的情况下萎缩等，所有这些均会造成患者呼吸困难，严重的情况下还会造成患者窒息死亡。因此，对患者通畅的呼吸道进行有效的维持是手术成功的关键，在这种情况下就应该对患者进行气管插管全身麻醉[11-12]。该研究结果表明，两组患者麻醉引发的不良反应发生率之间的差异无统计学意义（P＞0.05），说明巨大地方性甲状腺肿气管插管全身麻醉效果好。

综上所述，巨大地方性甲状腺肿双侧甲状腺次全切除术及气管插管全身麻醉效果均较好，值得在临床推广。