局部镇痛与基础镇痛对腹腔镜结直肠手术近期疗效影响的随机对照研究*

刘永科，郭 栋，金鑫亮，薛清凯，宫之奇，薛伟杰，牛兆建

(青岛大学附属医院，山东 青岛，266003)

全球胃肠道恶性肿瘤发病率、死亡率不断增加，亚洲也不例外[1]。目前结直肠癌是亚洲第三大最常见的恶性疾病[2]。外科手术是胃肠道肿瘤的主要治疗手段，然而，腹部手术创伤较大，涉及区域性的神经支配复杂，术后切口痛及内脏痛是患者较常见的主观感觉。虽然，随着医学器械及理念的不断进步，腹腔镜技术已在结直肠癌根治术中得到广泛应用，但腹腔镜术后患者依然存在疼痛不适。随着近十多年医疗理念的发展，加速康复外科理念目前已成为主流之一，如何做好术后疼痛管理是其核心内涵，外科医生需要研究探索合理有效的镇痛方案。本研究采用前瞻性随机对照临床研究，对比分析切口局部连续浸润镇痛对腹腔镜结直肠癌患者术后近期临床疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)18～80岁，性别不限；(2)病理确诊为结直肠腺癌，未行新辅助治疗，拟行腹腔镜手术；(3)未合并其他恶性肿瘤；(4)体力状态0～1级(WHO分级)；(5)美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；(6)依从性可，能完成评定。排除标准：(1)影像学分期Ⅳ期；(2)有手术史；(3)近期有镇痛药物服用史或酒精滥用史；(4)罗哌卡因药物过敏或耐受；(5)妊娠或急症手术；(6)严重营养不良。

1.2 分组 采用前瞻性随机对照临床研究方法收集2017年2月～9月青岛大学附属医院胃肠外科收治的61例结直肠癌患者，根据纳入与排除标准按前瞻、随机、对照原则分为A组(局部镇痛组，n=30)与B组(基础镇痛组，n=31)，手术操作由同一治疗团队完成，均采用5孔法施术，其中1孔为观察孔，辅助切口切除标本，手术标准均依据2017中国结直肠癌外科治疗规范。本研究获得青岛大学附属医院医学伦理委员会批准实施，入组患者均签署知情同意书，并于2017年1月17日在中国临床试验注册中心注册。本研究流程见图1。

1.3 镇痛方式 局部镇痛组：(1)术中将直径为2 mm、带有多个侧孔的导管置于皮下组织与筋膜间，导管末端置于辅助切口外侧。见图2。术中、术后每12 h注射1∶1稀释的罗哌卡因(75 mg/10 ml)，疼痛较重时可追加1次，使用3 d。基础镇痛组：(1)直接缝合切口，不做切口局部浸润阻滞。(2)手术当天、术后第1天开始每12 h静脉滴注氟比洛芬酯注射液(50 mg/5 ml)，使用3 d。

1.4 观察指标 分别于术后第1～6天早晨9点记录患者疼痛数字评分法(numerical rating scale，NRS)评分[3]及疲劳视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分[4]。术后恢复指标：首次排气时间、首次排便时间、首次流食时间、术后住院时间、每天下床活动时间。术前及术后第1天、第3天、第5天清晨抽取两组患者空腹外周静脉血标本，检测免疫指标：免疫球蛋白(Ig A/M/E/G)；应激指标：早8点皮质醇、早8点促肾上腺皮质激素、C-反应蛋白；营养指标(白蛋白、前白蛋白)等。术后并发症包括切口感染、肺部感染、腹腔内出血、腹腔内感染等。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料的比较 本研究共纳入63例患者，局部镇痛组因切口留置导管阻塞1例，导管脱落1例，予以剔除。两组患者临床资料，如性别、年龄、体质指数、术中出血量、手术时间、切口长度及临床分期等差异无统计学意义，见表1。

2.2 疼痛NRS评分及疲劳VAS评分 局部镇痛组患者术后第1～4天疼痛评分低于基础模式镇痛组(P<0.05)，术后第5天、第6天两组差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1～4天疲劳程度低于基础镇痛组(P<0.05)，术后第5天、第6天两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 术后实验室指标情况 术前及术后第1天、第3天、第5天两组患者免疫球蛋白A、M、E、G差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。术后第1天，两组促肾上腺皮质激素差异有统计学意义(P<0.05)；术前及术后第3天、第5天差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第3天，两组皮质醇激素差异有统计学意义(P<0.05)；术前及术后第1天、第5天差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。两组患者C-反应蛋白、白蛋白、前白蛋白差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

2.4 术后恢复情况 局部镇痛组术后首次排气时间、首次排便时间、首次进流食时间早于基础镇痛组(P<0.05)，术后住院时间两组相比差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1～4天，每日下床活动时间多于基础镇痛组(P<0.05)，术后第5天、第6天两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

2.4 术后并发症发生情况 术后局部镇痛组发生切口感染1例、肺部感染1例，总计2例(6.7%)；基础镇痛组发生切口感染1例、肺部感染3例，总计4例(12.9%)，两组总体并发症发生率差异无统计学意义(P=0.698)。

图1 研究流程图

图2 侧孔导管及术后腹部情况：a.多个侧孔导管；b.导管侧孔放大情况；c.腹腔镜操作位置(1观察孔，2～5操作孔，4引流管)及侧孔导管放置(6)情况，术后通过外置的导管末端注入罗哌卡因。

组别性别(n)男女年龄(岁)体质指数(kg/m2)手术时间(min)术中出血量(ml)切口长度(cm)肿瘤位置(n)结肠直肠A组161465.4±11.325.2±6.9168.5±29.068.3±33.47.1±1.41119 B组191261.1±14.424.8±3.5165.5±30.673.0±26.97.5±1.11516t/χ2值0.3951.2910.3090.3910.5901.1940.856P值0.5300.2020.7590.6970.5580.2370.355

续表1

组别结肠分布(n)升结肠横结肠降结肠乙状结肠肿瘤分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期A组204541016B组31386718t/χ2值1.5391.031P值0.9220.597

组别疼痛NRS评分(分)PODb1PODb2PODb3PODb4PODb5PODb6疲劳VAS评分(分)PODb1PODb2PODb3PODb4PODb5PODb6A组4.4±1.03.7±1.03.1±0.92.4±0.91.8±0.81.0±0.75.0±1.04.3±1.03.8±0.83.2±0.72.7±0.72.2±0.8B组5.0±1.04.4±0.93.6±0.82.9±0.82.1±0.91.2±0.75.7±1.14.9±0.94.4±1.23.8±1.13.0±0.82.4±0.9t/χ2值2.1262.7642.1482.4041.4511.1202.5482.6392.1502.6311.6151.011P值0.0380.0080.0360.0190.1520.2670.0130.0110.0360.0110.1120.316

bPostoperative Day(术后时间)

组别免疫球蛋白APREaPODb1PODb3PODb5免疫球蛋白MPREaPODb1PODb3PODb5A组2.3±0.72.0±0.72.1±0.72.4±0.81.2±1.01.0±1.01.1±1.01.3±1.0B组2.1±0.61.8±0.61.8±0.72.2±0.71.1±0.40.8±0.40.9±0.41.0±0.3t值0.9651.1531.4771.1830.2751.1850.9631.575P值0.3380.2530.1450.2410.7840.2410.3400.121

续表3

组别免疫球蛋白EPREaPODb1PODb3PODb5免疫球蛋白GPREaPODb1PODb3PODb5A组57.7±24.645.6±21.056.8±22.066.4±27.211.0±2.09.3±1.89.4±2.010.5±2.1B组50.3±30.841.7±23.550.2±24.656.0±23.410.3±2.29.1±1.88.9±1.710.3±2.2t值1.0240.6731.1121.5981.1880.5091.0630.241P值0.3100.5040.2710.1150.2400.6130.2920.831

aPreoperation(术前)，bPostoperative Day(术后天数)

组别皮质醇(nmol/L)PREaPODb1PODb3PODb5促肾上腺皮质激素(pg/mL)PREaPODb1PODb3PODb5A组384.5±145.0562.9±278.8461.5±151.0439.7±161.522.6±12.436.3±16.532.2±15.226.8±14.6B组413.1±148.6624.8±334.6575.5±239.0469.2±135.027.3±17.648.3±23.633.6±16.326.4±13.7t值0.7580.7832.2190.7761.2062.3070.3380.111P值0.4510.4370.0300.4410.2320.0250.7370.912

aPreoperation(术前)，bPostoperative Day(术后天数)

组别C-反应蛋白(mg/L)PREaPODb1PODb3PODb5白蛋白(g/L)PREaPODb1PODb3PODb5A组3.5±5.528.7±25.227.2±29.310.1±17.038.5±4.233.0±2.732.2±2.932.9±3.0B组2.9±4.040.7±44.030.4±28.918.4±25.637.5±4.232.2±3.231.8±3.032.3±3.7t值0.4741.3120.4291.4760.9951.0050.5470.680P值0.6370.1950.6690.1450.3870.3190.5870.499

续表5

组别前白蛋白(g/L)PREaPODb1PODb3PODb5A组250.8±74.3193.6±74.8172.9±77.1190.6±68.4B组250.8±53.5192.7±44.4173.9±47.5188.2±48.5t值0.0020.0550.0570.155P值0.9980.9570.9550.877

aPreoperation(术前)，bPostoperative Day(术后天数)

组别每日下床活动时间(h)PODb1PODb2PODb3PODb4PODb5PODb6排气时间(h)排便时间(h)进流食时间(h)术后住院时间(d)A组1.2±0.51.9±0.72.4±0.63.0±0.73.6±0.84.4±0.751.1±14.766.2±16.052.5±15.17.7±1.7B组0.9±0.31.5±0.52.1±0.52.6±0.53.5±0.64.2±0.660.6±14.776.0±17.561.4±15.18.1±1.7t值2.3962.7032.1542.7310.6771.4092.5232.2832.3000.833P值0.0200.0090.0350.0080.5070.1640.0140.0260.0250.408

b Postoperative Day(术后天数)

3 讨 论

结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升趋势，已发展成为肿瘤死亡的一个重要因素。传统结直肠癌多行开腹手术，缺点是腹部切口较大，术后疼痛明显。自腹腔镜手术出现后，患者受益良多[5]。1991年首次报道了腹腔镜辅助结肠切除术[6]，目前大部分结直肠手术均可采用腹腔镜技术治疗，腹腔镜手术的适应证也逐渐扩大[7]。腹腔镜手术治疗结直肠癌的一系列前瞻性随机试验与Meta分析[8-9]显示，与开放结直肠手术相比，腹腔镜辅助结直肠手术后效果明显改善，包括疼痛减轻、切口小、胃肠功能恢复快、术后住院时间较短、生存率较高[10-11]。此外，临床研究发现，与开放手术相比，腹腔镜技术在减轻术后疼痛程度、止痛剂使用方面也存在显著优势，由于腹腔镜术后患者疼痛程度较轻，需用的镇痛药剂量更小[10]。因此，腹腔镜辅助手术已被广泛应用于结肠直肠癌的治疗。

2001年腹腔镜结直肠癌手术被引入国内的临床[12]，目前，已得到广泛应用，人们对其关注度持续增加[12]。在过去的十年中，腹腔镜手术治疗结直肠癌取得了很大的进步，并发表了大量证实其临床应用价值与优势的论文[13]。此外，随着腹腔镜技术的发展及新型外科设备的研发，无瘢痕手术越来越受欢迎[13]。(1)单切口腹腔镜手术：外科医生通过单切口进行手术操作，切口长度为25～30 mm；(2)经人体自然通道提取样本技术：标本经阴道或肛门等自然通道取出，无需增加腹壁切口。同时，机器人手术作为新兴技术，具有三维成像、震动过滤及运动比例缩放等优势，可克服传统腹腔镜手术的局限性。

本研究结合患者病情特点、经济基础及研究目的等方面综合考虑，选择腹腔镜辅助下结直肠癌切除术。2016年2月美国疼痛协会发布的术后疼痛治疗指南中，推荐使用局部浸润及疼痛缓解的镇痛方法，由此可见局部镇痛的临床应用前景广泛[14]。本研究通过切口连续注射罗哌卡因浸润阻滞方案，讨论分析腹腔镜结直肠癌手术后应用局部镇痛的近期疗效。结果显示，局部镇痛组术后疼痛评分、疲劳指数、术后下床活动时间及术后恢复情况均优于基础镇痛组，这可能与切口连续镇痛阻断了切口来源的疼痛刺激神经传导及充分的术后镇痛有关，保证患者有充足的睡眠，促进其早期下床活动及胃肠功能恢复，加快了术后康复。此外，本研究结果发现，两组患者术后第1天促肾上腺皮质激素差异有统计学意义，术后第3天皮质醇差异亦有统计学意义，这可能因人体对手术创伤所引起的伤害性刺激产生了保护机制，激活神经交感系统与下丘脑-垂体-肾上腺轴；局部镇痛的方法阻断了切口疼痛刺激的神经与介质传导，从而减轻了术后疼痛。因此，应用局部镇痛方案的患者术后应激反应较静脉镇痛组少。在腹腔镜结直肠手术中，Beaussier等[15]通过将持续注入镇痛剂的切口导管置于患者腹膜前、肌肉筋膜层下方，发现患者疼痛控制满意，阿片类副作用少，排便功能恢复较快。

综上所述，对于腹腔镜结直肠癌手术，切口镇痛不仅减少了全身用药带来的不良反应，而且可获得较好的术后镇痛效果，减少了手术应激反应，促进了术后短期恢复，患者术后生活质量改善，同时并未增加术后并发症发生率。