机器人与腹腔镜手术治疗胃癌的围手术期效果Meta分析*

胡 军，沈艺南，章晓祯，郭成祥

(1.杭州市富阳区中医院，杭州 浙江，311400；2.浙江大学医学院附属第二医院)

近二十年来，腹腔镜技术依靠其独特的微创优势，在胃癌的外科治疗中已得到越来越多的认可[1]，尤其早期胃癌，腹腔镜胃切除术(laparoscopic gastrectomy，LG)已成为首选治疗术式。然而，腹腔镜技术存在其自身的限制与不足，如手术器械操作灵活性较差，显示界面为二维成像，有效操作范围受限等。随着机器人技术的引入，这一局面逐渐被打开。机器人手术系统使得手术操作更加精准、细腻，尤其分离结扎小血管、吻合细小管腔方面具有很大优势，另一方面，其视觉方向为由下向上，而不是传统开腹手术的由上而下，更利于暴露脏面组织[1]。目前，已有大量文献对比分析了机器人胃切除术(robotic gastrectomy，RG)与LG之间的优劣性。但既往相关研究多为单中心、回顾性研究，且纳入样本量较小，最终导致证据强度不足。因此，我们认为有必要进行一项Meta分析，对RG及LG在围手术期效果方面进行全方位的比较。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数字化期刊全文数据库及中文科技期刊全文数据库，时间限定为2017年12月前，检索语种为中英文，中文检索式为：“机器人OR达芬奇”、“腹腔镜”、“胃切除术”；英文检索式为：”robotic OR da Vinci” AND “gastrectomy” AND “cancer OR carcinoma” AND “laparoscopic”。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)原始资料为已公开发表的文献；(2)原始文献为设计良好的随机对照研究或高质量的非随机对照研究；(3)术后均经病理组织学证实为胃癌；(4)文献至少包含4项评价原始数据。

1.2.2 排除标准 (1)研究目的不是比较RG与LG的疗效；(2)无法提取足够数据；(3)重复发表、信息量少、质量差；(4)可能存在其他影响预后的治疗因素。

1.3 资料提取与质量评价

1.3.1 资料提取 按已制定的纳入与排除标准进行文献筛选。对可能符合纳入标准的文献进行全文阅读，以确定是否符合纳入标准。按事先设计的表格进行数据提取，提取内容包括：(1)一般资料：题目、作者、发表日期、文献来源等；(2)研究特征：病例数、性别比、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、TNM分期；(3)结局指标为手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量、术后排气时间、术后进食时间、术后住院时间、术后并发症、近端与远端切缘距离。

1.3.2 质量评价 研究质量的评价是评估单个研究在设计、实施与分析过程中，防止或减少偏倚、系统误差的情况。采用Newcastle-Ottawa Scale标准进行评分，对非随机对照研究临床试验进行质量评估。

1.4 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3统计软件进行Meta分析。首先对多个研究结果进行异质性检验，若多个同类研究具有同质性(P>0.10，I2<50%)，则使用固定效应模型计算合并统计量。如果经过这些分析后，仍存在异质性，则使用随机效应模型进行分析。数值变量采用均数差(mean difference，MD)或标准化均数差(standardized mean difference，SMD)。各效应量均以95%可信区间(confidence interval，CI)表示。使用漏斗图观察Meta分析结果是否存在偏倚，如发表偏倚或其他偏倚。对Meta分析结果进行敏感性分析，以观察是否稳定、可靠。

2 结 果

2.1 纳入文献的一般情况 根据上述纳入与排除标准，最终纳入30篇[1-30]，共收集病例9 889例，其中RG组2 950例，LG组6 939例。两组患者性别、年龄、BMI、TNM分期等差异无统计学意义，见表1。纳入文献的质量评分见表2。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间 29篇文献[1-25,27-30]均报道了手术时间，Meta分析结果显示I2=93%，具有异质性，采取随机效应模型分析，结果示：RG组手术时间长于LG组(MD=38.76，95% CI=30.45～47.06，P<0.05)，见图1。

2.2.2 术中出血量 25篇文献[1-20,22-23,25,28-29]报道了术中出血量，Meta分析结果显示I2=95%，具有异质性，采取随机效应模型分析，结果示：RG组的术中出血量少于LG组(MD=-37.25，95% CI=-49.20～-25.31，P<0.05)，见图2。

2.2.3 淋巴结清扫数量 18篇文献[1-2,4,6,8-9,13,15,19-21,23-25,27-30]报道了淋巴结清扫数量，Meta分析结果显示I2=85%，具有异质性，采取随机效应模型分析，结果示：RG组淋巴结清扫数量多于LG组(MD=2.19，95% CI=0.59～3.80，P<0.05)，见图3。

2.2.4 术后住院时间 26篇文献[1-14,18-25,27-30]报道了术后住院时间，Meta分析结果显示I2=86%，具有异质性，采取随机效应模型分析，结果示：RG组术后住院时间短于LG组(MD=-0.77，95% CI=-1.25～-0.29，P<0.05)，见图4。

2.2.5 首次排气时间 16篇文献[1-2,7,13,19,23-25,27-30]报道了首次排气时间，Meta分析结果显示I2=61%，具有异质性，采取随机效应模型分析，结果示：RG组术后首次排气时间短于LG组(MD=-0.13，95% CI=-0.24～-0.03，P<0.05)，见图5。

2.2.6 首次进食时间 14篇文献报道[1-2,5-9,13,21,23,25,27,29-30]了首次进食时间，Meta分析结果显示I2=44%，具有同质性，采取固定效应模型分析，结果示：RG组术后进食时间短于LG组(MD=-0.17，95% CI=-0.30～-0.04，P<0.05)，见图6。

2.2.7 近端切缘距离 11篇文献[1,4-6,8,14-15,19,21,23-24]报道了近端切缘距离，Meta分析结果显示I2=70%，具有异质性，采取随机效应模型分析，结果示：两组近端切缘差异无统计学意义(MD=0.02，95% CI=-0.25～0.29，P>0.05)，见图7。

2.2.8 远端切缘距离 11篇文献[1,4-6,8,14-15,19,21,23-24]报道了远端切缘距离，Meta分析结果显示I2=79%，具有异质性，采取随机效应模型分析，结果示：两组远端切缘差异无统计学意义(MD=0.17，95% CI=-0.31～0.65，P>0.05)，见图8。

2.2.9 术后并发症 28篇文献[1-28]报道了术后并发症，Meta分析结果显示I2=17%，具有同质性，采取固定效应模型分析，结果示：两组术后并发症差异无统计学意义(OR=0.91，95% CI=0.76～1.09，P>0.05)，见图9。

2.2.10 中转率 4篇文献[4,13,22,27]报道了中转率，Meta分析结果显示I2=75%，具有异质性，采取随机效应模型分析，结果示：两组中转率差异无统计学意义(OR=2.00，95% CI=0.27～14.77，P>0.05)，见图10。

2.2.11 病死率 10篇文献[1-2,8,13,20,22,25-28]报道了病死率，Meta分析结果显示I2=0，具有同质性，采取固定效应模型分析，结果示：两组术后病死率差异无统计学意义(OR=1.07，95% CI=0.63～1.81，P>0.05)，见图11。

2.3 发表偏倚 以漏斗图分析发表偏倚，显示图中散点均分布在漏斗内(95% CI)，且多处于“倒漏斗”的上部，基底部较少，表明发表偏倚对结果可靠性的影响较小(图12)。

2.4 敏感性分析 对以上Meta分析结果进行敏感性分析，排除质量较差、数据变异较大及样本量较小的文献后，各观察指标未发生转移且变化较小，可认为Meta分析结果较可靠。

表1 纳入文献的一般特征

作者年份国家分组例数(n)性别(n)男女年龄(岁)BMI(kg/m2)TNM分期(n)ⅠⅡⅢKazutaka等[27]2017日本RG31518912654.5±12.623.6±3.12543031LG52532719859.3±11.923.5±2.94416420滕达等[29]2017中国RG41291258.0±11.224.25±2.062411LG58401859.0±9.8 24.64±2.8102622Seung等[28]2017韩国RG1739875-23.6±3.21432010LG511335176-23.7±3.14413931Shen等[23]2016中国RG93751854.1±12.024.1±3.4-LG3302498160.5±11.024.0±4.3-Kim等[24]2016韩国RG87464154.5±11.623.9±3.3-LG28817011858.3±11.823.9±3.0-Cianchi等[25]2016意大利RG30141673.0±18.227.0±6.8-LG41192274.0±18.526.0±6.5-Nakauchi等[26]2016日本RG84483664.0±16.022.6±5.7-LG43730713068.0±17.021.8±5.5-Lee等[10]2015韩国RG133854853.6±13.223.2±2.71011517LG26715411359.2±11.723.7±2.82183217李鹏等[2]2015中国RG126705656.7±9.9 21.4±3.8-LG124646057.0±10.622.2±3.7-Han等[21]2015韩国RG68313756.8±10.524.3±3.3-LG68323657.9±11.523.8±3.6-Park等[22]2015韩国RG148777150.6±8.3 22.7±2.4-LG66236925349.8±11.522.8±3.0-Huang等[20]2014中国RG72403267.7±15.124.1±3.3-LG73423166.0±13.524.2±3.3-Junfeng等[1]2014中国RG120903054.7±10.121.8±2.8293655LG39427611854.7±10.121.6±2.811598187刘江等[4]2014中国RG100594166.4±5.7 22.7±1.8-LG100633767.8±4.8 23.1±1.2-

续表1

作者年份国家分组例数(n)性别(n)男女年龄(岁)BMI(kg/m2)TNM分期(n)ⅠⅡⅢNoshiro等[11]2014日本RG2114766.0±10.022.8±3.1-LG1601025869.0±12.021.8±2.8-Kim等[12]2014韩国RG1721036955.2±13.023.6±2.9-LG48129418761.3±11.921.2±2.1-刘驰[5]2013中国RG4841751.8±10.521.2±2.114527LG4840854.3±6.5 21.3±2.715524赵坤等[7]2013中国RG3022871.8±5.7 23.6±1.6-LG3023772.4±5.2 23.9±1.8-Hyun等[15]2012韩国RG38251354.2±12.723.8±2.63053LG83552860.3±12.323.8±2.96797Yoon等[19]2012韩国RG36181853.9±11.723.2±2.52532LG65313456.9±12.323.6±3.45660Kim等[8]2012韩国RG43626517154.2±12.523.6±3.13505132LG86155031158.8±12 23.5±2.87179643Uyama等[9]2012日本RG25141161.6±11 22.6±3.12970LG2251566962.6±9.9 22.0±3.15573Kang等[18]2012韩国RG100633753.2±12.123.7±3.7-LG2821919158.8±12.423.6±3.5-张小磊等[6]2012中国RG97--22.5±3.6-LG70--21.7±2.1-Eom等[17]2012韩国RG3021952.824.2-LG62412157.924.1-Huang等[16]2012中国台湾RG39192065.124.2±3.72973LG64432165.624.7±3.35590Woo等[14]2011日本RG23613610054.0±12.723.5±3.0-LG59136422758.3±11.623.5±3.0-Kim等[3]2010韩国RG1610653.8±15.621.3±3.4-LG1110157.9±13.125.3±2.5-Pugliese等[13]2010意大利RG16422841.0-86.0--LG48----Song等[30]2009韩国RG2081251.6±12.523.4±2.1-LG2014662.5±12.923.6±3.6-

表2 纳入文献质量评分

作者队列的选择1234可比性结果123总分Kazutaka等[27]*******7滕达等[29]******6Seung等[28]******6Shen等[23]*******7Kim等[24]******6Cianchi等[25]******6Nakauchi等[26]********8Lee等[10]********8李鹏等[2]******6Han等[21]*********9Park等[22]******6Huang等[20]*******7

续表2

作者队列的选择1234可比性结果123总分Junfeng等[1]*********9刘江等[4]*******7Noshiro等[11]*******7Kim等[12]******6刘驰[5]******6赵坤等[7]********8Hyun等[15]******6Yoon等[19]*******7Kim等[8]******6Uyama等[9]********8Kang等[18]******6张小磊等[6]*******7Eom等[17]******6Huang等[16]*******7Woo等[14]*********9Kim等[3]******6Pugliese等[13]*********9Song等[30]******6

图1 RG组与LG组手术时间的比较

图2 RG组与LG组术中出血量的比较

图3 RG组与LG组淋巴结清扫数量的比较

图4 RG组与LG组术后住院时间的比较

图5 RG组与LG组术后首次排气时间的比较

图6 RG组与LG组术后进食时间的比较

图7 RG组与LG组术后近端切缘距离的比较

图8 RG组与LG组术后远端切缘距离的比较

图9 RG组与LG组术后并发症发生率的比较

图10 RG组与LG组术后中转率的比较

3 讨 论

经过十几年的改进与发展，腹腔镜胃癌根治术的可行性及安全性得到了肯定，而且表现出明显的微创优势，如创伤小、术中出血少、术后生活质量高、疼痛轻、康复快等[7]。但近年腹腔镜的缺点也慢慢显露出来，就在腹腔镜胃癌手术进入一个瓶颈阶段并难以突破自身局限时，达芬奇机器人系统应运而生。机器人作为高级腹腔镜系统，以其独有的优势解决了诸多常规腹腔镜手术的不足，其优势主要体现在：(1)高清三维放大成像更好地显示细小的解剖结构，更容易实现胃周血管的骨骼化，同时降低了淋巴结清扫难度、出血量。(2)具备7个方向自由度的仿真手腕，极大地提高了操作的灵活性，使常规腹腔镜难度较大的缝合变得简单方便，显著降低了消化道重建难度[4]。

图11 RG组与LG组术后病死率的比较

图12 术后并发症漏斗图

研究表明，RG术中出血量少于LG，术后恢复也好于LG[5,31]。本研究中Meta分析结果也证实了上述结果。首先，在术中出血方面，RG的优势相对明显，而淋巴结清扫数量增多，表明其切除范围更具彻底性。此外，术后住院时间、首次排气时间及首次进食时间较LG缩短，原因可能是达芬奇机器人手术器械根据人体力学设计，更具可操控性，操作的灵活性从而得到极大提高，加之术野被放大10～15倍[5]，使胃周围血管、淋巴结暴露更为清晰，大大降低了血管损伤率，并使淋巴结的辨认、采集更加容易、精确，患者损伤更小，从而缩短了恢复时间。此外，两组近端切缘、远端切缘、术后并发症、中转率及病死率差异均无统计学意义。手术时间长于腹腔镜手术，原因可能在于以下方面，首先不同术者对手术时间的定义不同，且达芬奇机器人系统需消耗一定时间安装机械臂[5,11,31]；另一方面，术者所处的学习曲线不同，从而造成了手术时间的差异。

综上，通过本次Meta分析发现，RG治疗胃癌，在取得与LG相同疗效的情况下，其围手术期效果更好。但由于本分析纳入的研究多为回顾性研究，且研究质量参差不齐，个别研究样本量太少，可能对结果的统计效能产生影响，从而产生一定的发表偏倚。因此尚需要更多的相关高质量的临床研究，尤其前瞻性对照性研究，以期获得更为可靠的证据。