腹腔镜胃癌根治术对患者围手术期免疫功能的影响*

薛致骞，陈新民

(云南省第三人民医院，云南 昆明，650011)

根据世界卫生组织发布的《2014全球癌症报告》，全球每年新发胃癌约110万例，其中42%发生在中国，且多为进展期胃癌。自1994年日本学者Kitano等[1]首次报道腹腔镜早期胃癌根治术以来，经过10余年的发展，手术指征已从早期胃癌扩大至较早期的进展期胃癌，成为目前胃癌外科的发展趋势[2]。手术导致的应激，引发机体免疫功能的变化，而术后感染与肿瘤转移情况均在一定程度上取决于机体免疫功能[3]。本研究通过回顾性分析病例资料，分析腹腔镜根治手术治疗胃癌对患者围手术期免疫功能的影响，并与传统开腹手术进行对比，探讨腹腔镜手术在临床应用中的优缺点，以期为广泛、规范开展腹腔镜手术提供参考与依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2014年1月至2016年12月我院采用全腹腔镜手术与开腹手术治疗的60例胃癌患者，其中30例行开腹手术为开腹组，男20例，女10例，40～76岁，平均(54.5±7.2)岁；30例行腹腔镜手术为腹腔镜组，男18例，女12例，42～79岁，平均(56.3±6.9)岁。两组患者性别、年龄、体重、胃癌分期等一般资料均衡，且术前均未行放化疗，无糖尿病史，肝肾功能正常，具有可比性。见表1。纳入标准：(1)均经胃镜病理诊断确诊；(2)经CT分期，确认无肝脏、腹腔、肺部转移；(3)无淋巴转移灶融合包绕重要血管；(4)肿瘤未与周围组织广泛浸润；(5)患者及其家属知情并同意入组腹腔组或开腹组。排除标准：(1)已确认有远端转移或周围组织浸润；(2)短期内有开腹手术史；(3)有其他不适症状[4]。

组别性别(n)男女年龄(岁)体重(kg)分期(n)ⅠⅡⅢ开腹组201054.5±7.256.7±11.151312腹腔镜组181256.3±6.955.4±10.841412t/χ2值0.2870.9560.4700.148P值0.5920.3430.6400.929

1.2 手术方法 两组手术均遵循开腹手术的原则。开腹组行传统开腹手术，全麻，患者取卧位，做上腹部正中切口，切除胃部、清扫淋巴结，重建消化道。腹腔镜组行全腹腔镜下胃癌根治术，全麻，患者取卧位，建立气腹，压力维持在11～15 mmHg，置入腹腔镜、手术器械，游离并切除胃组织，清扫淋巴结，重建消化道。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间等。分别于术前24 h及术后24 h、72 h抽取空腹静脉血10 ml，测定血白细胞计数(white blood cell，WBC)、中性粒细胞比率(neutrophil ratio，NGR)；酶联免疫法测定血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)；免疫浊度法测定免疫球蛋白IgG及补体C3、C4；免疫混悬计法测定C反应蛋白(C reactive protein，CRP)。

2 结 果

腹腔镜组术中出血量、术后排气时间、住院时间优于开腹组，但手术时间延长(P<0.05)。见表2。术后24 h、72 h，开腹组WBC计数、NGR、CRP水平及IL-6水平均高于术前(P<0.05)。术后24 h，腹腔镜组WBC、NGR及IL-6含量增高(P<0.05)，但于术后72 h恢复至术前水平(P=0.517)；CRP水平术后增高(P<0.05)；WBC、NGR及CRP变化幅度均低于开腹组(P<0.05)。见表3、表4。

术后开腹组患者血中IgG含量降低(P<0.05)，术后24 h，补体C3水平亦有所下降(P<0.05)；腹腔镜组手术前后IgG含量、补体C3水平无显著变化(P>0.05)。手术前后两组补体C4水平未见明显变化(P>0.05)。见表4、表5。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)术后排气时间(d)住院时间(d)开腹组140.1±8.2244.6±23.95.5±0.915.1±1.9腹腔镜组155.8±15.4129.8±11.73.2±0.712.5±2.1t值-4.91623.64211.2654.913P值<0.001<0.001<0.001<0.001

组别IL-6(ng/L)术前24 h术后24 h术后72 hCRP(mg/L)术前24 h术后24 h术后72 h开腹组8.1±0.940.5±4.310.2±1.112.1±1.539.6±5.041.8±5.0腹腔镜组8.1±0.921.1±2.38.2±0.912.2±1.630.7±3.735.6±4.3t值0.12121.6947.459-0.159-7.841-5.074P值0.904<0.001<0.0010.874<0.001<0.001

组别WBC(×109/L)术前24 h术后24 h术后72 hNGR(%)术前24 h术后24 h术后72 hIgG(g/L)术前24 h术后24 h术后72 h开腹组5.7±0.811.0±2.27.6±1.150.5±7.976.0±8.159.1±9.012.6±2.110.6±1.810.7±1.8腹腔镜组5.7±0.910.1±1.06.0±0.950.1±6.667.9±5.651.4±7.412.5±1.812.0±1.712.3±1.7t值-0.3536.0516.0270.190-4.430-3.5760.168-3.111-3.700P值0.725<0.001<0.0010.850<0.0010.0010.8670.003<0.001

组别C3(g/L)术前24 h术后24 h术后72 hC4(g/L)术前24 h术后24 h术后72 h开腹组0.984±0.1050.883±0.0940.916±0.1010.275±0.0690.267±0.0660.273±0.070腹腔镜组0.986±0.1050.962±0.1020.962±0.1020.276±0.0710.273±0.0700.279±0.072t/χ2值-0.084-3.116-1.758-0.064-0.305-0.328P值0.9330.0030.0840.9490.7620.744

3 讨 论

手术创伤介导的免疫抑制是导致术后感染、肿瘤细胞扩散的原因之一，影响患者的术后恢复。研究腹腔镜手术对胃癌患者围手术期免疫功能的影响，有助于了解其实际临床价值。

WBC常于手术创伤后的12～36 h内升高，且以分叶核粒细胞增高为主[5]。其成人正常值为(4.0～10.0)×109/L。本研究中，开腹组患者术后WBC与NGR明显增高，而腹腔组仅在术后24 h出现增高且幅度低于开腹组(P<0.05)。表明腹腔镜手术具有较低的炎性反应。这与陶冶等[6]、胡时栋等[7]的研究结果一致。

正常情况下，免疫球蛋白在血清中的浓度相对恒定，手术可造成其过度消耗与合成抑制，其降低程度与创伤程度密切相关[3]。IgG可固定补体、结合巨噬细胞、促进吞噬与调节，也可促进其他细胞对靶细胞的杀伤作用，是反映机体内环境是否受到破坏的重要参考指标[8]。本研究中，开腹组患者术后血液中的IgG含量降低(P<0.05)，表明手术造成了一定程度的免疫抑制。在对胃癌[9]、结直肠癌[10]、妇科肿瘤[6]等手术治疗中也有同样结果，但本研究未检测IgA与IgM的变化情况。

IL-6能敏感地反映创伤后机体的早期免疫反应，具有广泛的生物学效应[8]。IL-6与机体所受的创伤程度成正比[3]。本研究中，开腹组术后24 h、72 h血IL-6水平均显著高于术前(P<0.05)；腹腔镜组仅在术后24 h升高，幅度低于开腹组(P<0.05)，术后72 h便恢复至术前水平(P>0.05)，表明腹腔镜手术创伤程度较低，与以往研究一致[11-12]。

CRP是主要由肝组织产生的一种急性期蛋白，在炎症损伤后数小时即可升高达数千倍，待炎症修复后又迅速恢复正常，是机体对细菌感染、损伤的急性反应，是可靠、灵敏的急性期反应指标，其浓度升高是证明创伤程度的理想方法之一，且CRP会受IL-6的调节[3,8]。本研究中，术后24 h、72 h，两组患者CRP水平均高于术前(P<0.05)，腹腔镜组变化幅度低于开腹组(P<0.05)，与文献报道的术后CRP升高结果一致[6,11-15]。

补体可被抗原-抗体复合物激活从而产生溶菌、溶细胞现象，其中补体C3在经典与替代两条途径中均占重要地位；补体C4可使抗体的中和作用增强或直接中和某些病毒[8]。手术可使补体降低[3,6]。本研究结果表明，手术前后腹腔镜组补体C3水平无显著变化(P>0.05)，开腹组于术后24 h有所下降(P<0.05)；而两组补体C4水平手术前后无明显变化(P>0.05)。

限于预防性检测的普及程度，我国胃癌患者早期发现率较低，以进展期为主，相较早期胃癌的腹腔镜手术，进展期胃癌腹腔镜手术操作难度较大，学习曲线较长[16]。虽然腹腔镜手术可减少术中出血量，但需要更长的手术时间，患者与术者必须配合[6,17]。因此，目前亟待提高早期胃癌的诊断率，以便开展早期胃癌的腹腔镜手术，同时实现腹腔镜胃癌手术的规范化与普及化，从而提高我国腹腔镜胃癌手术的整体水平。

综上所述，腹腔镜手术具有微创特性，可显著减少创伤及术中出血量，更利于术后康复，由于其对机体体液免疫、细胞免疫影响较小，因此对患者免疫功能具有较好的保护作用，更利于患者恢复，住院时间缩短。腹腔镜手术在肿瘤治疗中具有明显优势，值得临床推广应用。鉴于本研究样本量较小，且部分患者未能达到长期有效随访，因此对于腹腔镜手术治疗胃癌的远期效果尚待进一步研究。