罕见腹膜后坏死性筋膜炎1例

王朋妹 张忠伟 朱 彪

(复旦大学上海医学院肿瘤学系-复旦大学附属肿瘤医院麻醉科重症监护室 上海 200032)

腹膜后坏死性筋膜炎非常罕见,患者通常存在潜在的致命性感染,早期诊断是改善预后的关键。当患者病情迅速恶化,出现与临床表现不对等的脓毒症时,需要高度怀疑此病[1]。本例为1名64岁的女性肥胖患者,根治性子宫术后第1天出现胸闷气促伴腹胀,并迅速发展为腹膜后坏死性筋膜炎,现报道如下。

临床资料患者,女性,64岁,身高155 cm,体重65 kg,因“阴道不规律流血2年加重1个月”入院,于2016年10月于复旦大学附属肿瘤医院行根治性子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术。既往有高血压10余年,口服非洛地平缓释片(5 mg qd)。术后第1天20∶00患者出现胸闷、气急、腹胀,无法缓解;第2天10∶00转入ICU。查体T:36.7 ℃,SPO2:97%,BP:108/65 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同),R:32 次/分,神志清、躁动、气促、双肺未闻及干湿性啰音,HR:126 bpm,齐,无病理性杂音,腹部膨隆,无压痛、肌紧张,双下肢不肿。急查血常规、PCT、CRP、心损标志物、生化等(表1),行胸腹盆CT检查:肠管明显扩张、积气,胸腹盆皮下组织及筋膜明显水肿增厚,盆腔术区及腹部盆部皮下组织见散在积气,肺部未见明显异常。考虑严重脓毒症,予留取血培养,泰能(1 g q8h)抗感染。

表1 转入ICU时实验室检查Tab 1 Laboratory findings when admitted to ICU

讨论腹膜后筋膜炎非常罕见,其发生率目前未知。腹膜后筋膜炎分为坏死性和非坏死性,临床表现或影像学无法区分,只能依靠病理组织活检。与皮肤坏死性筋膜炎不同,腹膜后坏死性筋膜炎没有特异的外部临床表现,怀疑时往往已发展为脓毒症,出现多脏器衰竭。该患者早期临床表现为胸闷、气促、腹胀,非特异性。但症状出现14 h后,患者白细胞抑制、PCT及CRP显著增高,提示感染,并累及肝、肾、心脏及血液系统等多脏器功能不全,诊断为严重脓毒症。

腹膜后筋膜炎的感染源主要为阑尾炎[2]、憩室炎[3]、肾盂肾炎[4]、肛周脓肿[1]、结肠癌[5]、穿孔[6]、术后并发症[7],但并不是所有的病例都能找到感染源[8]。该患者表现为胸闷气促及腹胀,CT提示肠腔扩张明显,需与肠穿孔、肠系膜栓塞等疾病鉴别,但患者CT未见腹腔内积气,且手术探查未发现穿孔及坏死肠管,因此予以排除。

主要易感因素为患者自身因素和医源性因素。如患者存在多种系统疾病或免疫抑制,如糖尿病、肥胖、高龄、肝硬化、白血病、HIV、肾衰竭、脓毒症。医源性因素包括使用激素、化疗或手术后。在Mokoena等[9]的10例病例报告中,有3例患者存在妇产科手术,包括剖腹产和宫腔镜手术。该患者为矮胖型,BMI 27 kg/m2,属于超重,且手术区域为泌尿生殖系统等疏松结缔组织及细菌丰富区域,存在一定的易感因素。

腹膜后筋膜炎之所以发展迅速,与其解剖有重大关系。腹膜后间隙是壁层腹膜与腹横筋膜之间的间隙及其内解剖结构的总称,上达膈顶,下至盆口。位于其内的脏器有胰腺、部分十二指肠、肾上腺、肾脏、输尿管等。分为3个间隙:前肾旁间隙、肾周间隙及后肾旁间隙。盆腔腹膜外间隙,简称盆外间隙,是指耻骨联合和骶骨间盆腔腹膜与盆壁筋膜之间的区域,并由盆内筋膜、韧带将之分为富含疏松结缔组织和脂肪组织的多个潜在间隙(图1、2[10])。它们之间存在潜在的交通,任何一个间隙的病变,可波及其他间隙。

当考虑为腹膜后坏死性筋膜炎时,CT常为首选。对于坏死性软组织感染,CT敏感性100%,特异性81%[11]。CT主要表现为筋膜不对称性的增厚和强化、肌肉水肿、脂肪网格化、局部液体渗出或脓肿形成,与筋膜伴行的气体[10]。虽然与筋膜伴行的气体被认为是腹膜后筋膜炎的典型表现,但目前极少数病例会出现。另外,CT也能帮助我们寻找感染源。

该患者手术区域为泌尿生殖区,富含疏松结缔组织和脂肪组织。CT可见会阴、直肠、膀胱周围大量气体,并沿筋膜播散,向上蔓延至盆壁、腹壁、胸壁,并见皮下积气、脂肪网格化、腹肌水肿,累积肠管,出现麻痹性肠梗阻(图3)。随着病情的爆发出现腹腔间室综合征,出现少尿、气道高压、二氧化碳潴留等。

A:Transverse drawing.There are three retroperitoneal spaces:the perirenal space,which surrounds the kidneys,adrenal glands,and proximal ureters bilaterally;the anterior pararenal space (APS) containing the pancreas (P),ascending colon(AC),descending colon (DC),and parts of the duodenum (DU),located anterior to the perirenal space and superficial to the parietal peritoneum;and the posterior pararenal space (PPS).There are three retroperitoneal planes that act as potential spaces:the retromesenteric plane (RMP) between the anterior pararenal space and perirenal space;the retrorenal plane (RRP) between the perirenal space and posterior pararenal space;and the lateral conal plane (LCP),a potential space communicating laterally with these two other planes.B:Sagittal drawing.Inferiorly,the retromesenteric plane (RMP) and retrorenal plane (RRP) merge to form the combined interfascial plane (CIP).Reproduced by Permission from RSNA:Radiographics[10],Copyright 2015.

图1腹膜后间隙和筋膜
Fig1Retroperitonealspacesandplanes

Axial drawing of the pelvicextraperitoneal spaces showing the prevesicular space (PVS),paravesicular space (PAS),perirectal space (PRS),and presacral space (PSS),which are in continuity with each other and with the retromesenteric spaces superiorly.Depicted centrally are the bladder (B),vagina (V),and rectum (R).Reproduced by Permission from RSNA:Radiographics[10],Copyright 2015.

图2盆外间隙
Fig2Axialdrawingofthepelvicextraperitonealspaces

A:Abdominal CT scan before surgery.B:Compared to pre-operation,postoperative axial CT image shows muscular edema,fat stranding (white arrow) in the same CT fault plane.C、D:Axial CT image shows perirectal and paravesicular edema,gas tracking along fascial planes to the extraperitoneal pelvic spaces and subcutaneous (white arrows).

图3腹部及盆腔CT
Fig3AbdominalandpelvicCTscan

治疗的关键为早期彻底清创、使用广谱抗生素。首先,外科清创术要尽可能早,手术延迟至12 h后,坏死性筋膜炎可致命[12]。延迟至24 h后,死亡率增加9倍[13]。术后采用真空辅助闭合(vacuum-assisted closure,VAC)可以保证充分引流,同时改善局部血流、促进肉芽组织和微血管的形成、减少水肿和细菌繁殖。其次,早期使用大量广谱抗生素,尽可能覆盖所有的病原菌。然后根据微生物培养调整抗生素方案,一般疗程为4～6周。

该患者临床表现非特异性,病情发展迅猛,症状出现14 h后发展为脓毒症,17 h后心跳骤停。因此该病例提示我们早期识别、积极清创术对这类患者非常重要。对于肛直肠、会阴、泌尿生殖区这类手术,因解剖结构的特点,当患者病情迅速恶化,出现与临床表现不对等的脓毒症时,需要高度警惕腹膜后筋膜炎。尽早CT检查、彻底清创及使用广谱抗生素。