1 467例阴道上皮内瘤变的液基细胞学及HPV检测的回顾性分析

宋 昱 隋 龙 汪 清 郭奇桑 高蜀君

(复旦大学附属妇产科医院宫颈科 上海 200011)

阴道上皮内瘤变(vaginal intraepithelial neoplasia,VaIN)是阴道肿瘤的癌前病变,大多没有症状,以往在临床上并不多见,但近年来发病率呈上升趋势[1]。其临床诊断是难点之一,既往巴氏涂片检查的设计针对宫颈而忽略了阴道,阴道的阴道镜检查也比宫颈困难。随着液基细胞学和高危型人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)检测的广泛使用,在子宫切除的患者中也开始以液基细胞学来筛查阴道病变,但临床上对于VaIN仍重视不足。目前国内外仅有极少量文献报道VaIN的细胞学和HPV筛查情况,缺乏两者联合筛查的大样本研究。阴道镜引导下阴道活检是诊断VaIN的金标准,但不适合作为筛查手段。为进一步探讨VaIN的细胞学和HPV筛查作用,评估其在VaIN诊断中的作用,以及VaIN合并宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)的情况,本文对在复旦大学附属妇产科医院近2年内阴道镜引导下活检诊断VaIN的病例进行回顾性分析,现报道如下。

资 料 和 方 法

研究对象收集2014年1月至2015年12月在我院宫颈门诊进行阴道镜检查并发现VaIN的患者。我院细胞学或HPV检测结果异常或者下生殖道病变随访等患者予以安排在1个月内进行阴道镜检查。阴道镜检查由宫颈科17名有经验的医师进行操作,应用醋酸和碘试验对下生殖道全面检查,如有可疑病变则进行阴道镜引导下活检,标本送病理检查。排除标准为临床或病理学证实同时患有宫颈浸润癌、阴道癌、阴道尖锐湿疣者。收集到阴道镜下活检为VaIN的患者共1 467例。

液基细胞学和HPV检测使用美国豪洛杰公司新柏氏或美国碧迪医疗器械上海有限公司的液基细胞学检测技术。液基细胞学结果包括正常、非典型鳞状上皮细胞,不能明确意义(atypical squamous cells of undetermined significance,ASCUS)、非典型鳞状上皮细胞,不能除外高度鳞状上皮内病变(atypical squamous cells,cannot rule out high-grade squamous intraepithelial lesions,ASC-H)、低度鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesions,LSIL)、高度鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesions,HSIL)。除结果为正常外,其他液基细胞学结果均视为阳性结果。HPV检测使用的是德国凯杰公司的杂交捕获2代法检测16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68这13种高危HPV亚型。

收集资料(1)基本情况:年龄、阴道镜前半年内液基细胞学结果、阴道镜前半年内HPV结果、阴道镜病理结果;(2)是否切除子宫,子宫切除患者的切除指征;(3)是否同时合并宫颈疾病和/或外阴疾病;(4)既往宫颈疾病史和/或外阴疾病史。

统计学方法采用SAS 9.3软件处理数据。两两比较采用χ2检验,缺失值在统计时作删除处理。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

阴道镜资料阴道镜检查共56 819例,其中VaIN 1 467例,占2.6% (1 467/56 819)。VaIN患者中全子宫切除术后患者共310例,占VaIN病例总数的21.1% (310/1 467)。

病例分布及宫颈外阴合并症情况阴道病变中VaINⅠ共1 227例,占阴道病变总数的83.6% (1 227/1 467);VaINⅡ～Ⅲ共240例,占阴道病变总数的16.4% (240/1 467)。VaIN患者中486例合并宫颈病变,18例合并外阴HSIL,其中10例为阴道、宫颈和外阴3部位病变。27.7% (407/1467)和5.4% (79/1467)的病例合并有CINⅠ、CINⅡ～Ⅲ。 表1为阴道镜活检病理诊断分布情况。

表1 VaIN患者阴道镜活检病理诊断分布Tab 1 Pathologic diagnosis under colposcopy directed biopsy of VaIN patients [n (%)]

年龄所有患者平均年龄(45.8±12.6)岁。VaINⅠ患者平均年龄(45.0±12.6)岁,VaINⅡ～Ⅲ患者平均年龄(49.9±11.6)岁,差异有统计学意义(P<0.05);单纯VaINⅠ患者平均年龄(45.7±12.3)岁,单纯VaINⅡ～Ⅲ患者平均年龄(51.9±10.2)岁,差异有统计学意义(P<0.05)。

子宫切除子宫切除患者共310例,其中VaINⅠ203例,VaINⅡ～Ⅲ 107例,平均年龄(53.4±9.4)岁。可随访到子宫切除指征的患者278例,其中VaINⅠ181例,VaINⅡ～Ⅲ97例。子宫切除指征见表2。VaINⅠ和VaINⅡ～Ⅲ患者因宫颈癌前病变或妇科肿瘤切除子宫的比例分别为84.0% (152/181)和95.9% (93/97),差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 310例子宫切除术后VaIN患者子宫切除指征Tab 2 Indication of hysterectomy in 310 cases of VaIN patients after hysterectomy

液基细胞学检测情况总体液基细胞学检测:共获得1 296例(88.3%)患者的液基细胞学检测结果,171例(11.7%)患者的结果不详,灵敏度为67.7% (877/1 296)。

表3 VaIN患者液基细胞学结果Tab 3 Results of cytology in VaIN patients

单纯VaINⅠ患者液基细胞学检测灵敏度为62.7%(461/735),单纯VaINⅡ～Ⅲ患者液基细胞学检测灵敏度为69.8%(104/149),差异无统计学意义。合并CIN的VaINⅠ患者液基细胞学检测灵敏度为75.7%(268/354),合并CIN的VaINⅡ～Ⅲ患者液基细胞学检测灵敏度为75.9%(44/58),差异无统计学意义。子宫切除术后VaIN患者的液基细胞学检测情况见表4。VaINⅠ患者灵敏度为70.3% (135/192),VaINⅡ～Ⅲ患者灵敏度为74.5%(70/94),差异无统计学意义。

HPV检测情况共获得1 125例(76.7%)患者的HPV检测结果(表5),342例(23.3%)患者的结果不详,灵敏度为87.8% (988/1 125)。VaIN患者液基细胞学检测情况见表3。

表4 子宫切除术后VaIN患者的细胞学结果Tab 4 Results of cytology in VaIN patients after hysterectomy

单纯VaINⅠ患者HPV检测灵敏度为84.5% (549/650),单纯VaINⅡ～Ⅲ患者HPV检测灵敏度为88.7%(110/124),差异无统计学意义。

合并CIN的VaINⅠ患者HPV检测灵敏度为93.29% (278/298),高于单纯VaINⅠ患者(P<0.05)。合并CIN的VaINⅡ～Ⅲ患者HPV检测灵敏度为96.23%(51/53),与单纯VaINⅡ～Ⅲ患者相比差异无统计学意义。

表5 VaIN患者子宫HPV结果

子宫切除术后VaIN患者HPV检测情况见表6,VaINⅠ患者灵敏度为85.0% (142/167)。VaINⅡ～Ⅲ患者灵敏度为91.4%(74/81),差异无统计学意义。

液基细胞学、HPV检测及联合筛查的灵敏度的比较单纯VaINⅠ患者中同时有细胞学及HPV检测联合筛查者612例,灵敏度为94.4%(578/612);单纯VaINⅡ～Ⅲ患者中有115例联合筛查,灵敏度为93.9%(108/115);合并CIN的VaINⅠ患者中有282例联合筛查,灵敏度为97.9%(276/282);合并CIN的VaINⅡ～Ⅲ患者中有48例联合筛查,灵敏度为100% (48/48);子宫切除术后VaINⅠ患者中有162例联合筛查,灵敏度为97.5%(158/162);子宫切除术后VaINⅡ～Ⅲ患者中有74例联合筛查,灵敏度为95.9% (71/74)。在以上6组患者中,每组HPV检测和联合筛查的灵敏度均高于液基细胞学(P<0.05)。在单纯VaINⅠ、合并CIN的VaINⅠ、子宫切除术后VaINⅠ患者中,联合筛查的灵敏度均高于HPV检测(P<0.05)。比较结果见表7。

表7 VaIN患者细胞学、HPV检测及联合筛查的灵敏度比较Tab 7 Sensitivity of cytology,HPV and combined screening in VaIN patients [% (n/n)]

既往史VaIN患者的妇科既往史见表8。6.2% (91/1 467)、 14.0% (205/1 467)和 5.8% (85/1 467)的病例分别有CINⅠ、CINⅡ～Ⅲ和宫颈癌病史。

表8 VaIN患者妇科既往史Tab 8 Gynecological medical history of VaIN patients [n (%)]

讨 论

VaIN的发病率相对CIN较低,但常与其并存。VaINⅠ又称为LSIL,VaINⅡ～Ⅲ又称为HSIL。美国曾报道VaIN的发病率为0.2～0.3/100 000,占所有下生殖道上皮内瘤变的0.4%[2]。随着HPV感染率增加、液基细胞学筛查的开展和阴道镜技术的提高,VaIN的发病率呈上升趋势[1-2]。在我院阴道镜检查中,VaIN在下生殖道上皮内瘤变中的比率逐年递增:2013年VaIN(包括阴道尖锐湿疣及合并宫颈癌的患者)在下生殖道上皮内瘤变的比例为8.09% (372/4 598),2014年为12.45% (717/5 760),2015年为13.08% (834/6 374)[1]。阴道尖锐湿疣由低危型HPV感染所导致,而在合并宫颈癌的VaIN病例中细胞学和HPV检测对发现VaIN的意义并不大,因此排除这些病例,2年内共检出VaIN 1 467例,占阴道镜检查总数的2.58%,检出率显著高于既往文献报道。

由于VaIN较为少见,我们对其自然病程了解甚少。阴道上皮由非角化复层鳞状上皮构成,没有腺上皮,没有转化区,不易受HPV感染,因此目前认为HPV感染阴道壁可能与性交或使用卫生棉条使阴道黏膜损伤有关。虽然VaINⅡ～Ⅲ常常是CINⅡ～Ⅲ向阴道壁的延伸,但也有不少VaINⅡ～Ⅲ是独立存在的。在Dodge等[3]的研究中,65%的VaIN与CIN并存,10%的VaIN与VIN并存。在我们的研究中,VaINⅠ的患者中有33.83% (415/1 227)合并CIN,VaINⅡ～Ⅲ的患者中有29.58% (71/240)合并CIN,即使不考虑子宫切除的患者,仍有不少VaIN是独立存在的。如果细胞学有异常,而宫颈检查未发现病变,应考虑阴道镜下阴道多点活检以除外阴道病变[4]。

VaIN可影响各年龄段女性,常见于50岁以上者,年龄越大,阴道病变的级别越高[5]。He等[4]也认为,宫颈病变级别增加,阴道病变的级别也相应增加,并与年龄正相关。本研究中,VaINⅡ～Ⅲ患者平均年龄高于VaINⅠ患者,单纯VaINⅡ～Ⅲ患者平均年龄高于VaINⅠ患者,结果与文献相符。年龄增加给阴道镜检查带来更多的困难,老年女性可考虑阴道涂抹雌激素软膏2周后再进行检查。

VaIN发病的危险因素与CIN相似,包括性生活开始年龄小、抽烟、HPV感染、性伴侣多、尖锐湿疣、免疫抑制、因宫颈病变切除子宫等,而最重要的危险因素是CIN或宫颈癌病史[5-6]。Schockaert等[7]随访了94例因CINⅡ、CINⅢ或宫颈癌Ⅰa1期行全子宫切除的患者,其中7例(7.4%)在随访中出现VaINⅡ以上的病变。在我们既往的研究中,191例VaIN合并CIN患者中有133例(69.6 %)同时或先后诊断出宫颈病变,但样本来源于接受激光治疗的患者[8]。在本研究中,33.95%的病例同时合并或有CINⅠ史,19.36%合并或曾有CINⅡ～Ⅲ史,5.79%的病例有宫颈癌病史,与我们既往研究结果相近[8]。因此,He等[4]认为所有CIN患者应行常规多点阴道活检(阴道上1/3),尤其是高级别CIN和50岁以上的患者。因宫颈癌Ⅰ期和CINⅢ需要行全子宫切除的患者,建议术前常规检查阴道壁上段并行活检,所有因宫颈病变而切除子宫的患者术后3年内应常规随访[9]。我们的建议是对这些患者应尤其重视阴道检查,但对阴道壁的活检应在阴道镜检查有异常表现的情况下进行。

在Lamos等[5]对VaIN的研究中,63%的患者已切除子宫,其中69%由于CIN或宫颈癌,31%由于异常出血或子宫肌瘤。在本文切除子宫的患者中,VaINⅠ和VaINⅡ～Ⅲ因宫颈癌前病变或妇科肿瘤切除子宫的比例分别为83.98%和95.88%,差异有统计学意义。宫颈病变的患者切除子宫后虽然去除了病变,但HPV并未被根除,在随访过程中阴道细胞学出现异常的情况也较为普遍[10]。因此,相比因良性疾病切除子宫的患者,对因宫颈病变切除子宫的患者应更加密切地随访。

文献中对VaIN的细胞学筛查内容极少,样本量也小。在He等[4]的研究中,51例VaIN患者中90.2%细胞学异常,但其中包括合并CIN的患者。Frega等[11]发现30例VaINⅡ～Ⅲ患者的细胞学阳性率为83.3%。本文中液基细胞学结果总体阳性率为67.67%,细化统计后,细胞学阳性率在单纯VaINⅠ、单纯VaINⅡ～Ⅲ、子宫切除术后VaINⅠ、子宫切除术后VaINⅡ～Ⅲ的患者中分别是62.72%、69.8%、70.31%和74.47%。单纯VaINⅠ和单纯VaINⅡ～Ⅲ、子宫切除术后VaINⅠ和子宫切除术后VaINⅡ～Ⅲ相比较,差异无统计学意义,这与So等[6]所认为的细胞学结果与VaIN级别无关的结论相一致。我们的细胞学阳性率与文献相比较低,这可能与既往文献的样本量较小及细胞学的判读差异有关。

HPV不仅在宫颈病变中起主要作用,也是VaIN的主要病因。文献中关于HPV在VaIN病变中的检测结果存在争议,可能与HPV检测有多种方法有关。有些文献报道阳性率较低,Lamos等[5]发现9例VaINⅠ患者HPV阳性率为66.7%,58例VaINⅡ～Ⅲ患者HPV阳性率为53.4%;Wee等[12]对21例VaIN患者的检测发现61.9%的患者HPV阳性。有些文献报道的HPV阳性率较高,So等[6]发现VaINⅠ、VaINⅡ、VaINⅢ中HPV检出率分别是74.3%、85.7%和100%;De Vuyst等[13]的Meta分析发现107例VaINⅠ和191例VaINⅡ～Ⅲ的HPV检出率分别是100%和90.1%;Frega等[11]评估了830例因良性或恶性疾病切除子宫的患者,44例在随访中检出VaIN,HPV检测为100%阳性,但这些研究的VaIN样本量都较小。本文中VaIN患者的HPV阳性率为87.82%,细化统计后,单纯VaINⅠ、单纯VaINⅡ～Ⅲ、子宫切除术后VaINⅠ、子宫切除术后VaINⅡ～Ⅲ患者的HPV阳性率分别是84.46%、88.71%、85.03%和91.36%,单纯VaINⅠ和单纯VaINⅡ～Ⅲ、子宫切除术后VaINⅠ和子宫切除术后VaINⅡ～Ⅲ的HPV阳性率差异无统计学意义,这与Jentschke等[14]的研究中VaINⅠ、VaINⅡ、VaINⅢ患者的HPV阳性率无差异的结论一致;而每组HPV阳性率均高于相应的液基细胞学的阳性率,因此我们认为发现VaIN HPV检测比细胞学更有效。

液基细胞学和HPV检测在筛查VaIN中非常重要,HPV检测敏感性高于液基细胞学,但两者的结果应互相结合、建议联合筛查。在子宫切除患者的随访中应尤其重视液基细胞学和HPV检测。