改良重建法在拇长伸肌腱自发性断裂中的应用效果

韩春梅 崔宏宇 李敬矿

（广东省广州市番禺区中医院 广州511401）

拇指仅占全手体积的1/5，但具有收、展、伸、屈、环转及对掌的运动功能，几乎所有的手部动作均离不开它的配合。拇长伸肌腱是拇指伸展运动的主要动力肌腱，可在关节性疾病的诱导下发生自发性断裂，且其断裂点多集中在Lister结节附近[1]。拇长伸肌腱自发性断裂在临床上较为少见，但给患者生活和工作带来极大不便，故采取恰当治疗措施有利于疾病的恢复。目前该病治疗方法为手术重建或移植肌腱，以恢复拇指屈伸功能[2]。示指固有伸肌腱转移术是治疗该病的传统术式，可对断裂肌腱进行重建，但术后常存在拇指背伸功能欠佳的情况，本院在传统术式基础上进行了改良。本研究旨在探讨改良重建法在拇长伸肌腱自发性断裂中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年4月～2017年4月收治的拇长伸肌腱自发性断裂患者90例为研究对象，随机数字法分为对照组和研究组，各45例。研究组男29例，女16例；年龄59～78岁，平均（69.17±9.13）岁；左侧33例，右侧12例。对照组男30例，女 15例；年龄 61～79岁，平均（71.63±9.41）岁；左侧30例，右侧15例。两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入组标准 纳入标准：所有患者均确诊为拇长伸肌腱自发性断裂；存在肌腹动力，可在术中探查到拇长伸肌腱近侧断端和示指固有伸肌腱；患者及其家属均了解此次研究并同意配合。排除标准：外伤引起的拇长伸肌腱断裂；病程超过3周者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 行示指固有伸肌腱转移术。具体操作：患者取仰卧位，术野消毒铺单，采取臂丛神经阻滞麻醉，将止血带扎在患侧上臂处，并外展于侧台上；自第1掌骨尺背侧作“S”形切口，长约5 cm，依次切开皮肤、皮下组织和伸肌支持带，显露拇长伸肌腱远侧断端，此时可见拇长伸肌腱断裂处存在近端回缩变细，肌腱纤维破损、变性及肌肉萎缩等情况，应将病变部分切除，使断端创面完好；于示指掌指关节背侧作一弧形切口，长度为1 cm，找到示指固有伸肌腱并在腱帽近端处切断，对边缝合固定示指伸肌腱与远侧断端；于腕关节背侧作弧形切口，长度为3 cm，抽出示指固有伸肌腱，通过皮下隧道转移至第1掌骨尺背侧切口处；伸直拇指指间关节、掌指关节和腕掌关节，调节张力，编织缝合拇长伸肌腱远侧断端与示指固有伸肌腱；待被动屈伸拇指的张力满意后进行加强缝合。

1.3.2 研究组 在对照组基础上进行改良重建。具体操作：患者仰卧位、麻醉方法与对照组相同，将腕关节背侧切口延长至8 cm，切断示指固有伸肌腱，以一定张力将示指固有伸肌腱与拇长伸肌腱近侧断端缝合，而示指固有伸肌腱与拇长伸肌腱远侧断端则采用编织缝合，同时将示指固有伸肌腱剩余的远端部分由背侧绕过拇短伸肌腱，反折缝于拇长伸肌腱之上。两组术后均采取腕背和拇指桡侧外展位，石膏固定4周，石膏拆除后2周左右开始拇指主动屈伸活动和相关功能恢复训练。

1.4 观察指标 （1）比较两组示指单独背伸丢失、拇指屈曲丢失、拇指抬高丢失等SEEM（Specific EI-EPL Evaluation Method）指标。（2）比较两组拇指功能恢复情况，以关节主动活动度（TAM）评定拇指功能，分为优、良、差3级，具体评价细则见表1[3]。（3）比较两组患者主观满意度，采用自制满意度调查表，从术后功能及外观等方面进行评价，包括非常满意、基本满意和不满意。满意度=非常满意+基本满意。

表1 拇指功能TAM分级评价标准

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料行χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组SEEM指标比较 两组示指单独背伸丢失差异无显著差异（P＞0.05），而研究组拇指屈曲丢失、拇指抬高丢失明显低于对照组，P＜0.05。见表2。

表2 两组SEEM指标比较（±s）

表2 两组SEEM指标比较（±s）

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2.2 两组拇指功能比较 研究组TAM优良率（88.89%）明显高于对照组（71.11%），P＜0.05。见表3。

表3 两组拇指功能比较[例（%）]

2.3 两组主观满意度比较 研究组主观满意度为95.56%，对照组为73.33%，研究组明显高于对照组，P＜0.05。见表4。

表4 两组主观满意度比较[例（%）]

3 讨论

拇长伸肌腱自发性断裂是指在无明显外伤情况下出现的拇指伸指受限，一般可由结核、腱鞘炎、滑膜炎、类风湿性关节炎等疾病诱发[4]。根据解剖特点，拇长伸肌腱起自尺骨后面中1/3处，绕过桡骨Lister结节呈角度走行，该部位易受疾病波及，引起肌腱变性、坏死而断裂，是潜在的拇长伸肌腱自发性断裂解剖学因素[5]。拇长伸肌腱自发性断裂常通过手术对肌腱进行转移重建治疗，以恢复拇指功能，而示指固有伸肌腱是首选转移肌腱，主要原因为示指固有伸肌腱与拇长伸肌腱解剖学和生物学特性相似。示指固有伸肌腱转移术虽具有一定的临床疗效，但相较拇长伸肌，示指固有伸肌的背伸肌力较弱，术后拇指背伸功能欠佳，针对该问题，本研究对手术方法进行了改良。

改良重建法是在示指固有伸肌腱转移术基础上，增加了两处缝合[6]：（1）将伸肌支持带区域内中的拇长伸肌腱近侧断端利用起来，缝合到邻近的示指固有伸肌腱上，以增加示指固有伸肌力量；（2）为紧密联系重建后的拇长伸肌腱与拇短伸肌腱，反折缝合环绕过拇短伸肌腱的示指固有伸肌腱远侧断端与拇长伸肌腱，从而实现依靠拇短伸肌腱力量带动拇长伸肌腱运动，进一步加强拇指背伸功能。该方法相比示指固有伸肌腱转移术，具有双重保障，即使术后出现缝合肌腱粘连，也可依靠拇短伸肌的代偿功能，实现拇指背伸功能，有效避免二次手术。本研究结果显示，两组示指单独背伸丢失无显著性差异，而研究组拇指屈曲丢失、拇指抬高丢失明显低于对照组，提示改良重建法在一定程度上更具优势，利于患者病情恢复。此外研究组TAM优良率及满意度均明显高于对照组，说明改良重建法可有效改善拇指功能及预后，提高患者满意度。综上所述，针对拇长伸肌腱自发性断裂，改良重建法比示指固有伸肌腱转移术更具优势，可降低拇指屈曲和抬高丢失，改善拇指功能，提高患者主观满意度，值得临床推广。