乳腺包裹性乳头状癌的超声、MRI影像特征＊

1.广东省妇幼保健院放射科(广东 广州 510010)

2.广东省妇幼保健院病理科(广东 广州 510010)

3.广东省妇幼保健院超声科(广东 广州 510010)

陈园园1 王 霞1 饶 金2潘云祥3 张 嫣1

乳腺包裹性乳头状癌(encapsulated papillary carcinoma)是一种少见来源于上皮的恶性肿瘤，典型的病理特征是肿瘤周围有纤维包囊，病灶缺乏肌上皮成分，以乳头状癌病灶位于扩张积液的导管内为特征，发病率占乳腺恶性肿瘤的0.5%-2%，该病好发于中老年女性，临床预后良好[1]。超声、MRI及X线是乳腺常用的三种检查方法，本院自2013年1月至2017年11月其间经病理证实仅5例，只有4例具有相对完整的影像资料，包括4例超声影像，3例MRI影像，乳腺X线检查均在外院，因此本研究对该病的超声及MRI影像特点进行回顾性分析，结合文献报道，以提高对本病的认识及诊断水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集广东省妇幼保健院2013年1月至2017年10月共4例在我院行手术或穿刺病理证实为EPC的病例，4例有完整的超声图像资料，3例行MR检查。所有4例均为女性患者，年龄分别为49岁、70岁、72岁、79岁，平均年龄为67.5岁。左乳3例，右乳1例。病灶大小2.1cm、2.3cm、4.0cm、5.9cm，平均为3.6cm。4例均为无明显诱因出现乳房肿块就诊，病史长度介于10天到2年，其中1例为一年前发现肿块，近几个月发现肿块明显增大，其中1例为2年前发现左乳8点肿块(EPC)，1年前左乳外上2点新发肿块(浸润性导管癌)就诊。触诊病灶均边界不清，活动性差，质稍硬，均无乳头溢液，无红肿热痛，无外伤。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查方法：采用日立 HITACHI HI Vision Preirus及Aloka prosound-SSD4000彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率5～13MHz。对患者行双侧乳房及腋窝常规超声检查。

1.2.2 乳腺MRI检查方法：采用1.5T乳腺专用磁共振AURORA，患者俯卧位，双乳自然下垂，常规预扫后行双乳横断位平扫加增强扫描(Spiral Axial B)：层厚1.125mm，TE 5ms，TR 29ms，FOV：36×36，矩阵：360×360×128。动态增强前先行Spiral平扫蒙片，然后由高压注射器经手背静脉团注方式注入造影剂GD-DTPA，剂量为0.2mmol/kg，注射速率2.0ml/s，并注入等量生理盐水，即刻连续4回合增强扫描。扫描结束，自动重建并传至医生诊断工作站AURORA-CAD。显示包括多期扫描的MPR、MIP及减影图像。

1.3 资料分析

1.3.1 超声分析：观察肿块大小、形态、边缘、内部回声、有无微钙化、后方回声、腋窝淋巴结、肿块内部及周边的血流分布，并记录各项超声表现及数据，按照美国放射学会超声BIRADS 分级标准[2]书写超声检查报告。

1.3.2 MRI分析：评估参照美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统I[3-4]，平扫分析病变的信号强度，增强后分析病变的大小、形态、边界、内部强化特征及时间信号强度曲线(timesignal intensity curve，TIC)。病灶的形态描述包括圆形、卵圆形、分叶状、不规则形，边界清楚或欠清，病灶内部强化分为环形强化、非环形强化。TIC曲线选取病灶强化最明显的实性部分作为感兴趣区(region of interest，ROI)，不少于3piexl，TIC分为3型：Ⅰ型：渐进型，在观察时间内信号强度持续上升；Ⅱ型：平台型，早期快速增强，中晚期信号上升或下降在10%范围内；Ⅲ型：廓清型，早期快速明显强化，达到峰值后信号迅速减低，超过峰值强度的10%。腋窝淋巴结具备以下征象中的2条以上即可疑转移：皮质异常增厚；长径＞1.0cm；异常强化；淋巴门结构消失。MRI图像由2名专门从事乳腺影像诊断的放射科医师阅片。

2 结 果

2.1 超声表现4例肿块影，分叶状3例，卵圆形1例，边界清晰3例，不清1例，内部回声均不均匀，后方回声增强3例，后方回声无改变1例，病灶实性形态不规则，其内可见到至少1条血管。

2.2 MRI表现3例肿块，分叶状3例，边界清晰2例，不清1例(病灶周围可见斑片状异常强化)，实性成分T1WI呈等高信号，T2WI呈稍高信号，囊性成分T1WI呈高信号，T2WI呈高信号；增强后病灶实性成分明显强化，形态不规则，实性成分TIC为平台型2例，流出型1例，见图1-15。

3 讨 论

3.1 包裹性乳头状癌的概述2003年WHO分类中将EPC作为导管内乳头状癌的一种特殊亚型[5]，后病理学研究发现EPC并非完全位于导管内，且缺乏肌上皮，可能是浸润性癌，2012年将EPC作为一种特殊类型的乳腺恶性乳头状病变[6]，是浸润性癌的低级别或惰性形式。本病常发生在绝经后中老年女性，也可发生于老年男性，本研究均为中老年女性，平均年龄为67.5岁,本研究中无老年男性的病例，但国内外文献中有个案报道[7-8]，研究多认为与中老年男性乳房女性化及雌激素/雄激素比例升高有关。EPC临床表现多以乳房肿块为首发症状就诊，可伴有乳头溢液，触诊肿块活动度欠佳，质地中等偏硬[9]，本研究均以乳房肿块就诊，无乳头溢液的病史，触诊与文献报道相仿。

3.2 包裹性乳头状癌的病理特点及US、MRI表现EPC典型的病理表现是以乳头状癌出现在一个明显囊性扩张的导管内，囊壁内衬的细胞为肿瘤性，壁增厚，并纤维化。徐树明等[10]报道5例EPC，强调病灶大部分病灶为单房结构，本研究中3例MRI表现均表现为多房结构，与文献报道出入较大，希望进一步扩大样本量进行研究。在超声表现上，囊壁结构清晰可见，囊壁勾勒出病灶的边缘形态，呈分叶状，在乳头状结构的壁内，可见丰富的血流信号，无乳头状结构的壁上血流信号少。在MRI表现上，囊壁较超声显示更加清晰，囊壁早期明显强化，与周围腺体及囊性成分形态鲜明对比，且无乳头状结构壁呈均匀薄壁表现。

EPC囊腔内多出现血性液体，可见EPC病灶实性成分容易出血。在X线上表现为明确的稍高密度肿块影。在MRI信号特点表现为短T1长T2的出血信号特点，如果有分层现象，MRI常规T1WI、T2WI序列对分层的成分进行界定，位于底部的多为血细胞沉淀，上方多为相对血清液体信号，在超声表现为囊性回声内欠均匀，可伴有细点状强回声，王广珊等[11]报道病灶出血出现分层致使囊内回声复杂时，可以通过改变患者体位进行分析。

图1-5 病例1，女性，72岁，无明显诱因出现右乳房肿块。图1 T1WI序列显示右乳肿块，实性成分呈等信号，囊性成分呈高信号；图2 T2WI显示实性成分稍高信号，囊性成分高信号；图3 T1WI脂肪抑制序列显示增强后实性成分明显强化；图4 TIC曲线为平台型，早期强化率为35%；图5 超声显示病灶分叶状改变，混合回声，后方回声无增强。图6-10 病例2，女性，70岁，无明显诱因出现右乳房肿块。T1WI序列显示右乳肿块，实性成分呈等信号，囊性成分呈高信号（图6）；T2WI显示实性成分稍高信号，囊性成分高信号（图7）；T1WI脂肪抑制序列显示增强后实性成分明显强化（图8）：TIC曲线为平台型，早期强化率为85%（图9）。超声显示病灶分叶状改变，混合回声，后方回声增强，实性成分可见丰富血流信号（图10）。图11-15 病例3：女性，49岁，左乳内两个病灶,1例为浸润性导管癌（2点方向），左乳内下8点方向为囊内乳头状瘤。T1WI序列显示左乳肿块，呈分叶状，实性成分呈等信号，囊性成分呈高信号（图11）；T2WI显示实性成分稍高信号，囊性成分高信号（图12）；T1WI脂肪抑制序列显示增强后实性成分明显强化（图13）；TIC曲线为平台型，早期强化率为46%（图14）。超声显示病灶分叶状改变，混合回声，后方回声增强，实性成分可见丰富血流信号，实性成分位于囊性成分内（图15）。

EPC病灶周围缺乏间质反应，国内孙琨等[12]报道3例，认为其MRI表现缺乏典型的恶性征象，这可能与病灶的边缘清晰有关。本研究中4例病灶，超声及MRI均表现为病灶大部分边界清晰，虽然合并有IDC或者DCIS，但病灶的边界仍然是大部分清晰，只有部分显示边缘模糊，边界模糊的原因是病灶合并浸润性癌成分，囊壁不规则断裂，癌灶突破囊壁进入周围组织。

EPC病灶多为囊实性的病变，实性的乳头状癌结构在超声及MRI表现上有一定特点。本研究中病灶内多有分隔，实性成分形态不规则，与文献报道相仿。郑雪松等[13]报道1例EPC的超声表现，认为囊内部乳头状结构，壁较厚，乳头内血流丰富是其主要特征。金明花等[14]报道1例，肿块于X线和超声表现上无特异性，但在MRI表现为具有形态学特征，主要表现为囊性液体包裹的肿块，实性成分表现为廓清型曲线。徐树明、王广珊等[10-11]报道16例EPC，强调当囊内实性成分形态不规则、基底部较宽、囊内有或无分隔对诊断EPC有意义，可以作为与导管内乳头状瘤鉴别的依据，

EPC单发多见，可伴有DCIS和IDC[15-17]。本研究中2例病灶MRI检查发现病灶周围可见结节样及斑片状异常强化，结合病理，考虑为浸润性导管癌成分及导管内癌成分；1例病灶经病理证实病灶周围伴IDC，但仅做了US，没有MRI影像资料，无法对病灶周围癌灶进行评价，最后1例病理患乳内可见2个病灶，病理证实一处为EPC，另一处为浸润性导管癌，US检查两个病灶对EPC病灶的诊断不及浸润性导管癌的诊断效能(BIRADS 4b)及(BI-RADS 5)，MRI对两个病灶的分级更加准确，均达到了(BI-RADS 5)，患者选择乳房全切及腋窝淋巴结清扫，术后2年至今无复发。因此，笔者同文献研究有相同的体会，对于老年女性可疑EPC的诊断时，除了常规超声诊断外，一定要进行MRI扫描，避免漏诊及二次手术。

3.3 包裹性乳头状癌的鉴别诊断①导管内乳头状瘤：导管内乳头状瘤发病年龄小于EPC，超声多囊内突起形态多规则，MRI多表现为沿导管分布的结节样强化，多合并有导管扩张，TIC曲线以廓清型为主[12]，虽然部分MRI表现可也可以表现为液体包绕的实性肿块，但体积相对较小，与EPC体积较大可鉴别，且实性成分形态规则可与EPC鉴别。②乳腺囊肿：乳腺囊肿好发于中年女性，超声多表现为低回声肿块影，边界清晰，后方回声增强。MRI表现为长T1长T2信号或者短T1长T2信号，增强后未见强化或壁轻度强化，信号改变主要与囊内容物有关，当蛋白含量高或合并出血时表现为短T1长T2信号。③黏液腺癌：乳腺黏液癌发病年龄较高，与EPC相仿，临床及MRI多表现为肿块，T2WI一般呈明显或不均匀高信号，肿块内可见低信号的分隔(分隔黏液湖的纤维带)，增强早期多为轻度环形强化或不均匀强化，延迟有向病灶中心逐渐充填的趋势，TIC平台型及上升型曲线多见，与EPC流出型居多相鉴别，钼靶及超声检查对该病缺乏特征性征象，多表现为边界清晰肿块影，难以做出定性诊断[19]。④叶状肿瘤：叶状肿瘤发病年龄稍小于EPC，发病高峰为30-40岁，肿块深分叶形态、多结节融合的改变比较典型[20]，病灶内分隔多见，良性叶状肿瘤内囊变成分不多，交界性及恶性叶状肿瘤可有囊变，但无附壁乳头状结构，这些征象均可与EPC鉴别。

本次研究最大的局限在于病例数量少，但是乳腺包裹性乳头状癌的影像学表现具有一定的特点，US及MRI表现多典型，表现为分叶状形态，边界清楚，US表现为混合回声，MRI上的囊内成分短T1长T2信号及囊内的不规则实性结构具有诊断意义。将乳腺超声及MRI影像检查方法相结合，可提高对本病的诊断认识。