风心病1号方联合卡维地洛、依那普利治疗风湿性心脏病心力衰竭的疗效及对Th17细胞轴相关细胞因子的影响

陈 蕾

(陕西省西安市第四医院，陕西 西安 710004)

风湿性心脏病是临床常见的慢性心脏疾病，是指因风湿热诱发的心脏瓣膜炎性水肿和纤维性增生性疾病。随着风湿性心脏病的进展，心脏瓣膜可发生炎性损害，导致进行性加重的狭窄，左心房和左心室可因此逐渐增大，造成心容量负荷增高，当患者代偿功能出现异常，可导致心力衰竭(心衰)及心律失常的发生[1-2]，严重者可危及生命。目前，临床多采用卡维地洛、依那普利等西药治疗风湿性心脏病心衰[3-4]，在一定程度上可缓解患者临床症状，但由于风湿病因仍持续存在，心脏功能仍不断遭到破坏，临床疗效并不理想。为改善风湿性心脏病心衰患者的预后，提高生存质量，探究临床安全有效的治疗药物具有重要意义。本研究观察了风心病1号方联合卡维地洛、依那普利治疗风湿性心脏病心衰的疗效及对Th17细胞轴相关细胞因子的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年8月—2016年8月在我院接受治疗的风湿性心脏病心衰患者92例，其中男50例，女42例；年龄28～69(57.24±6.34)岁；病程1～5(2.42±1.24)年；美国纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅱ级39例，Ⅲ级33例，Ⅳ级20例。患者均符合《美国心瓣膜疾病治疗指南》[5]中关于风湿性心脏病心衰的诊断标准，中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》中的诊断标准[6]：主症为咳嗽喘息，心悸怔忡，胸闷隐痛，尿少无力；次症为手足不温，倦怠无力，面色晦暗；舌淡苔薄，脉细数无力。符合3项主证+2项次证，结合舌脉即可确诊。排除妊娠及哺乳期妇女，对本研究所用药物过敏者，严重传染性疾病、精神疾病者，合并严重肝、肾功能异常者，其他原因引起心衰者。本研究已通过本院医学伦理委员会的批准通过。随机将96例风湿性心脏病心衰患者分为实验组46例和对照组46例，2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 治疗方法 2组均予地高辛0.125 mg口服，1次/d；呋塞米20 mg静推，1次/d，连用3～4 d。在此基础上，对照组予卡维地洛(修正药业集团四川制药有限公司，国药准字H20031204)口服，初始剂量6.25 mg/次，2次/d，根据病情调整用药剂量，不得超过50 mg/d；依那普利(扬子江药业集团江苏制药股份有限公司，国药准字H32026567)口服，10 mg/次，1次/d，连续服用10 d后可适当增加剂量，但不得超过20 mg/d。实验组在对照组基础上加用风心病1号方，组成：白术25 g、附子6 g、白芍15 g、茯苓25 g、黄芪25 g、五味子10 g、细辛5 g、桂枝7.5 g、生姜15 g、甘草10 g，1剂/d，水煎分早晚2次服。2组均1个月为1个疗程，连续治疗3个疗程后评价疗效。

1.3 观察指标 ①2组临床疗效。参考《中药新药临床研究指导原则》[7]进行疗效评价。显效：胸闷、呼吸困难等症状消失或明显好转，中医证候积分减少>70%，NYHA心功能分级提高2级以上；有效：胸闷、呼吸困难等症状好转，中医证候积分减少≥35%，NYHA心功能分级提高1级以上；无效：胸闷、呼吸困难等症状无变化或加重，中医证候积分减少<35%，NYHA心功能分级未改善或加重。以显效及有效为总有效率。②2组治疗前后中医证候积分参照《中药新药临床研究指导原则》[7]中的标准评价并比较。每项主症记0～3分，次症、舌脉记0～2分，得分越高表示临床症状越严重。③采用超声心动图测定2组治疗前后左室射血分数(LVEF)、心室舒张末容量(EDV)、心室收缩末容量(ESV)。④监测2组治疗前后HR、SBP、DBP。⑤采用酶联免疫吸附法检测2组治疗前后血清IL-6、IL-17、IL-21、IL-23水平。⑥比较2组不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 实验组临床总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组治疗前后中医证候积分比较 治疗后，2组中医证候积分均显著降低(P均<0.05)，且实验组积分显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 2组治疗前后心功能指标比较 治疗后，2组LVEF均显著高于治疗前(P均<0.05)，EDV、ESV均显著低于治疗前(P均<0.05)，且实验组心功能指标改善情况显著优于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后中医证候积分比较±s，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表3 2组治疗前后心功能指标比较±s)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.4 2组治疗前后血压、心率比较 治疗后，2组HR、SBP、DBP均显著低于治疗前(P均<0.05)，且实验组各项指标显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血压、心率比较±s)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.5 2组治疗前后IL-6、IL-17、IL-21、IL-23水平比较 治疗后，2组IL-6、IL-17、IL-21、IL-23水平均显著降低(P均<0.05)，且实验组水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后IL-6、IL-17、IL-21、IL-23水平比较±s，pg/mL)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.6 2组不良反应发生情况比较 2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组不良反应比较 例(%)

3 讨 论

风湿性心脏病是一种自身免疫性疾病，其主要由甲组乙型溶血性链球菌感染引起，其病变部位主要在于心脏瓣膜[8]。随着病情进展，心脏瓣膜炎性病变逐渐加重，可导致心房和心室增大，当心脏重构超出了患者机体的代偿功能，可导致心力衰竭的发生。Th17细胞在风湿性心脏病心衰发生、发展中起到重要作用，其是一种新发现的能够分泌IL-17的T细胞亚群，在类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、哮喘等自身免疫性疾病的发病过程中具有重要意义。Th17细胞的主要效应因子是IL-17，由活化T细胞产生，可促进成纤维细胞、内皮细胞及上皮细胞等分泌IL-6、细胞黏附分子1、IL-21、IL-23等，从而促进炎症的产生[9]。此外，当机体出现感染等严重伤害刺激时，IL-17能有效介导中性粒细胞动员兴奋过程，从而介导前炎症反应。研究表明，风湿性心脏病患者瓣膜和血清中 Th17 细胞相关因子水平可显著升高，促进瓣膜的炎性损伤过程[10]。降低风湿性心脏病心衰患者Th17细胞轴相关细胞因子(IL-6、IL-17、IL-21、IL-23)水平，可减轻炎症反应，从而促进患者身体恢复[11]。目前，临床对于风湿性心脏病心衰的治疗方案以长期性、综合性及修复性为主，通过药物治疗修复患者的不稳定血流动力学状态，逆转心室重构成为主要研究方向[12-13]。

风湿性心脏病心衰可归属于中医学的“心悸”“水肿”“气喘”等范畴。中医认为，本病内因多为先天禀赋不足，体虚久病，气血阴阳亏虚，卫外不固导致风、寒、湿邪容易侵袭，再加上自身宗气不足，风、寒、湿邪入里而难以转表，累及脏器脉络，从而造成本病的发生；或因七情所伤，加之外邪内侵，心阳损伤更加严重。总结起来，本病病位在心，与脾、肾、肝、肺有关，主要病机为气血阴阳亏虚。因此，本病的治疗当以温阳益气、化湿利水为主。风心病1号方是我院用于治疗风湿性心脏病心衰经验方，方中茯苓、黄芪、五味子、白术健脾宁心、补气固表；附子、桂枝温通经脉、助阳化气；生姜、白芍、细辛养血调经、解表散寒；甘草补脾益气，调和诸药。诸药合用共奏温阳益气、化湿利水之功效。现代药理研究表明，方中附子、桂枝、细辛具有明显的强心作用，黄芪、五味子、生姜、白芍具有良好的抗心肌缺氧缺血作用，白术、茯苓则具有增强机体免疫力功能，诸药合用可显著改善机体免疫功能，增强心肌收缩力，改善患者心衰症状[14]。

本研究结果显示，实验组治疗总有效率显著高于对照组，治疗后中医证候积分及EDV、ESV、HR、SBP、DBP、IL-6、IL-17、IL-21、IL-23水平均显著低于对照组，LVEF显著高于对照组，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。提示风心病1号方联合卡维地洛、依那普利治疗风湿性心脏病心衰患者临床疗效确切，可显著改善患者心衰症状，提高心功能，临床安全可靠，其作用机制可能与降低Th17细胞轴相关细胞因子水平，减轻心脏瓣膜炎性反应有关。但由于本研究收集样本数量不多、观察时间有限，结果可能存在偏倚，临床需增加样本数量，延长观察时间以做进一步探讨。